< Terug naar de zoekresultaten

Opties voor deze uitspraak



Datum uitspraak:
Datum publicatie:
Zaaknummer:
Soort procedure:
Zittingsplaats:

Inhoudsindicatie:

Afwijzing aanvraag om vergoeding van de kosten van opname en behandeling gedurende vier weken in de Priory Farm Place Klinik in verband met problemen ten gevolge van bovenmatig alcoholgebruik: er is tijdig voldoende adequate zorg beschikbaar bij een gecontracteerde instelling (in Nederland) en een verwijzing (vooraf) door een huisarts, behandelend specialist of bedrijfsarts ontbreekt. In een geval als het onderhavige is het toestemmingsvereiste niet in strijd is met de artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG ) en 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG ). De toestemming mag echter alleen op deze grond worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Voor de behandeling van appellante was tijdig adequate hulp bij gecontracteerde zorginstellingen in Nederland beschikbaar. Dat Avéro na indiening van de aanvraag van 29 augustus 2006 appellante niet heeft gewezen op andere adequate behandelmogelijkheden in Nederland, valt Avéro niet aan te rekenen omdat appellantes behandeling in Priory reeds op 25 augustus 2006 was aangevangen en Avéro een behandeltijd voor een aanvraag mag hanteren en op 13 september 2006 tijdig heeft gereageerd.

Gepubliceerde uitspraken in deze zaak:

Uitspraak



11/2618 AWBZ

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van 21 maart 2011, 08/816 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[A. te B.]

De naamloze vennootschap Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V. (Avéro)

Datum uitspraak 17 oktober 2012.

PROCESVERLOOP

Namens appellante heeft mr. P.J. Hagemeijer hoger beroep ingesteld.

Avéro heeft een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 september 2012. Appellante is verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot [naam echtgenoot] en mr. A.G.B. Bergenhenegouwen. Avéro heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. H. Kreeft en drs. B. de Beer.

OVERWEGINGEN

1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1. Appellante, geboren in 1950, heeft zich in verband met problemen ten gevolge van bovenmatig alcoholgebruik onder behandeling gesteld van een psycholoog, psychiater, de Anonieme Alcoholisten Nederland en het Centrum voor Alcohol- en andere Drugsproblemen. Omdat de behandelingen niet tot het door appellante gewenste resultaat hadden geleid en appellante weer was begonnen met binge-drinken, is zij - in overleg met Solutions Addiction Treatment Consultants te Barneveld (Solutions) - op 25 augustus 2006 gestart met een behandeling in de verslavingskliniek Priory Farm Place Klinik in Londen (Priory). Namens appellante heeft Solutions op 29 augustus 2006 aan Avéro verzocht om vergoeding van de kosten van onder meer opname en behandeling gedurende vier weken in de Priory van € 20.580,--.

1.2. Avéro heeft die aanvraag bij besluit van 5 oktober 2006 afgewezen.

1.3. Bij besluit van 6 maart 2008 heeft Avéro het daartegen ingestelde bezwaar op grond van de AWBZ ongegrond verklaard. Avéro stelt zich - onder verwijzing naar het advies van het College voor zorgverzekeringen van 25 februari 2008 - op het standpunt dat tijdig voldoende adequate zorg beschikbaar is bij een gecontracteerde instelling (in Nederland), dat een verwijzing (vooraf) door een huisarts, behandelend specialist of bedrijfsarts ontbreekt en dat het beroep op het vertrouwens- en gelijkheidsbeginsel niet slaagt.

2. In de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - voor zover van belang - het beroep tegen het besluit van 6 maart 2008 gegrond verklaard, dit besluit vernietigd en de rechtsgevolgen van dit besluit in stand gelaten. Volgens de rechtbank is voldaan aan de verwijzingseis maar is het besluit van 6 maart 2008 niet deugdelijk gemotiveerd, omdat niet is onderbouwd dat appellante een identieke of een even doeltreffende behandeling had kunnen krijgen bij een gecontracteerde instelling in Nederland. Het besluit van 6 maart 2008 is om die reden wegens strijd met artikel 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) vernietigd. De rechtsgevolgen van het besluit van 6 maart 2008 heeft de rechtbank in stand gelaten. Onder verwijzing naar de bevindingen van de door de rechtbank als deskundige geraadpleegde psychiater A. Korzec van 1 juli 2010 en oktober 2010 en het e-mail bericht van H. de Geest, opnamefunctionaris van Brijder Verslavingszorg van 9 november 2010, is geoordeeld dat appellante in augustus 2006 tijdig (binnen twee weken) een identieke of een even doeltreffende behandeling kon verkrijgen bij een instelling waarmee Avéro destijds een overeenkomst had gesloten, te weten de Mirage Minnesota Kliniek. Het beroep op het gelijkheidsbeginsel is afgewezen, omdat Avéro een zelfstandig rechtspersoon is en niet is gebonden aan beslissingen van Zilveren Kruis.

3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de uitspraak gekeerd en heeft zich onder meer op het standpunt gesteld dat in Nederland voor appellante niet tijdig adequate zorg aanwezig was en dat Avéro appellante in augustus 2006 had moeten wijzen op de adequate behandelmogelijkheden in Nederland. Verder heeft appellante een beroep gedaan op het gelijkheidsbeginsel.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1. In hoger beroep dient beoordeeld te worden of de rechtbank de rechtsgevolgen van het bestreden besluit van 6 maart 2008 terecht in stand heeft gelaten.

4.2. Adequate behandeling in Nederland

4.2.1. Artikel 10 van de AWBZ luidde ten tijde van belang:

“1. De verzekerde die zijn aanspraak op zorg tot gelding wil brengen, wendt zich daartoe tot een zorgaanbieder naar eigen keuze, met wie de zorgverzekeraar waarbij hij is ingeschreven tot dat doel een overeenkomst als bedoeld in artikel 15 heeft gesloten.

2. In afwijking van het eerste lid kan een zorgverzekeraar een verzekerde die een aanspraak op zorg tot gelding kan brengen toestemming verlenen zich voor deze zorg tot een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder te wenden. In dit geval heeft de verzekerde in plaats van aanspraak op deze zorg, aanspraak op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten.”

Aan dit laatste is uitwerking gegeven in artikel 6b van de Regeling zorgaanspraken AWBZ (Regeling). Dat luidde ten tijde van belang:

“1. Een zorgverzekeraar kan aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor intramurale zorg te wenden tot een niet door hem gecontracteerde zorgaanbieder in een andere lidstaat dan Nederland indien de zorgverzekeraar heeft vastgesteld dat dat voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.”

4.2.2. Vast staat dat Avéro als uitvoeringsorgaan ten tijde in geding geen overeenkomst had gesloten met Priory. Dit heeft tot gevolg dat ingevolge artikel 10, tweede lid van de AWBZ en 6b van de Regeling voor vergoeding van de kosten van de betreffende - als intramurale zorg te kwalificeren - opnames in Priory toestemming van Avéro is vereist.

4.2.3. Onder verwijzing naar het arrest van 13 mei 2003 inzake V.G. Müller-Fauré en E.M.M. van Riet (reg.nr. C-385/99) van het Hof van Justitie EG, LJN AF8650, is de Raad van oordeel dat in een geval als het onderhavige dit toestemmingsvereiste, waarbij voor de verlening van toestemming als voorwaarde is gesteld dat de zorg door de niet gecontracteerde zorgverlener/instelling voor de medische behandeling van de verzekerde vereist is, niet in strijd is met de artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG ) en 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG ). De toestemming mag echter alleen op deze grond worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst

heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.

4.2.4. Ten tijde in geding was voor de behandeling van appellante tijdig adequate hulp bij gecontracteerde zorginstellingen in Nederland beschikbaar. Daarvoor zijn van belang de bevindingen van de door de rechtbank als deskundige geraadpleegde psychiater Korzec, de informatie van Tactus verslavingszorg van 5 oktober 2009 en het e-mailbericht van

H. de Geest. Hieruit blijkt dat crisisopnamen (Detox opname) en psychotherapeutische opnamen bij Mirage - die volgens de 12 stappen methode werkt - in 2006 binnen één tot twee weken mogelijk waren. De verwijzing van appellante naar de brief van GGZ Nederland van 26 april 2006 waarin wordt vermeld dat de gemiddelde wachttijd bij verslavingszorg 28 dagen bedraagt, doet aan het voorgaande niet af. In deze brief worden namelijk de wachttijden per 1 september 2005 beschreven en niet de wachttijden per 1 september 2006 en wordt de door Korzec en De Geest met name genoemde mogelijkheid tot opname en behandeling van appellante in de Mirage in augustus 2006 niet weerlegd.

4.3. Zorgvuldigheid

4.3.1. Dat Avéro na indiening van de aanvraag van 29 augustus 2006 appellante niet heeft gewezen op andere adequate behandelmogelijkheden in Nederland, valt Avéro niet aan te rekenen omdat appellantes behandeling in Priory reeds op 25 augustus 2006 was aangevangen en Avéro een behandeltijd voor een aanvraag mag hanteren en op 13 september 2006 tijdig heeft gereageerd.

4.4. Gelijkheidsbeginsel

4.4.1. Avéro is een ander bestuursorgaan dan Zilveren Kruis en is daarom niet verplicht om op gelijke wijze te beslissen op verzoeken om vergoeding van kosten van behandeling in de Priory als Zilveren Kruis. Dat beide bestuursorganen deel uitmaken van hetzelfde verzekeringsconcern kan daaraan niet afdoen.

4.5. Hetgeen overigens is aangevoerd, leidt de Raad niet tot een ander oordeel.

4.6. Uit hetgeen hiervoor is overwogen volgt dat het beroep geen doel treft en dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, voor bevestiging in aanmerking komt.

5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.

Deze uitspraak is gedaan door H.C.P Venema als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en A.J. Schaap als leden, in tegenwoordigheid van P.J.M. Crombach als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 oktober 2012.

(getekend) H.C.P. Venema

(getekend) P.J.M. Crombach

HD


» Juridisch advies nodig? « advertorial

Heeft u een juridisch probleem of een zaak die u wilt voorleggen aan een gespecialiseerde jurist of advocaat ?

Neemt u dan gerust contact met ons op en laat uw zaak vrijblijvend beoordelen.



naar boven      |      zoeken      |      uitgebreid zoeken

Snel uitspraken zoeken en filteren

> per rechtsgebied > op datum > op instantie

Recente vacatures

Meer vacatures | Plaats vacature