< Terug naar de zoekresultaten

Opties voor deze uitspraak



Datum uitspraak:
Datum publicatie:
Rechtsgebied:
Zaaknummer:
Soort procedure:
Vindplaats:

Inhoudsindicatie:

U-bocht constructie AWBZ. Kan ziektekostenverzekeraar uit ongerechtvaardigde verrijking ten onrechte vergoede medicijndeclaraties verhalen op de AWBZ-instelling? In dit geval niet.

Uitspraak



Arrest d.d. 15 mei 2012

Zaaknummer 200.087.090/01

(zaaknummer rechtbank: 111850 / HA ZA 09-708)

HET GERECHTSHOF TE LEEUWARDEN

Arrest van de eerste kamer voor burgerlijke zaken in de zaak van:

Onderlinge waarborg maatschappij Centrale Zorgverzekeraars Groep, Zorgverzekeraar u.a.,

gevestigd te Tilburg,

appellante,

in eerste aanleg: eiseres,

hierna te noemen: CZ,

advocaat: mr. A.J.H.W.M. Versteeg, kantoorhoudende te Amsterdam,

die ook heeft gepleit,

tegen

Stichting Sovak,

gevestigd te Terheijden,

geïntimeerde,

in eerste aanleg: gedaagde,

hierna te noemen: Sovak,

advocaat: mr. A.H. Wijnberg, kantoorhoudende te Groningen,

die ook heeft gepleit.

Het geding in eerste instantie

In eerste aanleg is geprocedeerd en beslist zoals weergegeven in het vonnis uitgesproken op 9 februari 2011 door de rechtbank Groningen.

Het geding in hoger beroep

Bij exploot van 4 mei 2011 is door CZ hoger beroep ingesteld van genoemd vonnis met dagvaarding van Sovak tegen de zitting van 17 mei 2011.

De conclusie van de dagvaarding in hoger beroep, die tevens de grieven omvat, luidt:

"dat het hof, bij arrest, uitvoerbaar bij voorraad, waar de wet dat toelaat, het vonnis van de rechtbank te Groningen van 9 februari 2011, gewezen onder procedurenummer 111850 / HA ZA 09-708 te vernietigen en, opnieuw rechtdoende alsnog de vorderingen van mijn requirante toe te wijzen met veroordeling van requestrante in de kosten van de procedure in beide instanties en met bepaling dat over de proceskosten wettelijke rente verschuldigd is indien deze niet zijn voldaan binnen 7 dagen na betekening van het ten deze te wijzen arrest."

Er is dienovereenkomstig voor eis geconcludeerd.

Bij memorie van antwoord is door Sovak verweer gevoerd met als conclusie:

"Sovak verzoekt de rechtbank [hetgeen het hof leest als: het hof] :

- het beroep van CZ niet-ontvankelijk te verklaren, althans haar dit te ontzeggen als zijnde

ongegrond en/of onbewezen met bekrachtiging en eventueel aanvulling van de gronden

van het vonnis van de rechtbank te Groningen, sector civiel, tussen partijen gewezen op

9 februari 2011;

- CZ te veroordelen in de kosten van het geding;

- het vonnis uitvoerbaar te verklaren bij voorraad."

Vervolgens hebben partijen hun zaak doen bepleiten onder overlegging van pleitnota's door hun advocaten.

CZ heeft ter gelegenheid van het pleidooi een akte genomen, waarbij zij producties in het geding heeft gebracht. Ter zitting is het bezwaar van Sovak tegen overlegging van de tweede set producties afgewezen, omdat dit hetzij openbare stukken betreft, hetzij stukken betreft die van Sovak zelf afkomstig waren.

Ten slotte is arrest bepaald op de pleidooistukken.

De grieven

CZ heeft vier grieven opgeworpen.

De beoordeling

Ten aanzien van de feiten

1. Tegen de weergave van de vaststaande feiten in rechtsoverweging 2 (2.1 tot en met 2.5) van genoemd vonnis is geen grief ontwikkeld, zodat ook in hoger beroep van die feiten zal worden uitgegaan.

Het hof zal die feiten, voor zover voor de beoordeling van het hoger beroep relevant, hierna weergeven, aangevuld met enige feiten die in hoger beroep tevens als vaststaand hebben te gelden.

1.1. Sovak is een instelling die zorg en ondersteuning biedt aan mensen met een verstandelijke beperking. Zij biedt de doelgroep diensten aan op het gebied van verblijf, dagbesteding, behandeling, naschoolse opvang en begeleid zelfstandig wonen. Sovak is werkzaam in de regio West-Brabant/Land van Heusden en Altena en heeft ongeveer 650 zorgcliënten, van wie ongeveer 480 intramuraal in de instelling verblijven. De instelling kent verschillende locaties.

1.2. Sovak wordt grotendeels uit publieke middelen gefinancierd. Voor patiënten die daar met de indicaties "zorg" en "verblijf" zijn opgenomen, is de financieringsbron de AWBZ. Van het Zorgkantoor ontvangt Sovak het

AWBZ-budget. In dit budget is ondermeer een vergoedingscomponent opgenomen voor de farmaceutische hulp voor patiënten met beide genoemde indicaties.

1.3. CZ is een zorgverzekeraar met als thuisbasis West Brabant.

1.4. CZ heeft in 2005, 2006 en 2007 controles uitgevoerd met betrekking tot de kosten van farmaceutische zorg, gedeclareerd door openbare apotheken wegens levering aan haar verzekerden die bij Sovak waren opgenomen in een psychiatrische instelling, zwakzinnigeninstelling dan wel een verpleeghuis.

1.5. CZ heeft geconstateerd dat voor een aantal verzekerden declaraties zijn ingediend terwijl zij verbleven in een onderdeel van Sovak, met de hiervoor genoemde indicaties "zorg" en "verblijf".

1.6. Bij brief van 26 september 2007 heeft CZ Sovak geschreven:

"Sinds enkele jaren heeft CZ Actief in Gezondheid haar controlebeleid geïntensiveerd. Dit als borging voor een correcte, rechtmatige en nauwkeurige declaratieverwerking. Over het jaar 2005 en 2006 hebben wij een controle uitgevoerd naar de kosten van farmaceutische hulp, gedeclareerd door een openbare apotheek, voor cliënten die zijn opgenomen in een psychiatrische instelling, zwakzinnigen instelling dan wel verpleeghuis. Deze instellingen krijgen een budget via de AWBZ regeling.

Volgens het besluit zorgaanspraken AWBZ hoofdstuk 2, artikel 15 lid 1, omvat zorg zoals bedoeld in art. 8 tevens farmaceutische zorg.

Dit betekent dat iedereen die in bovengenoemde instelling verblijft de medicijnen vergoed dient te krijgen vanuit het budget van de instelling en niet via de zorgverzekering .

Bij het controleren van dit gegeven hebben wij geconstateerd dat een aantal cliënten kosten hebben gemaakt bij een openbare apotheek terwijl ze waren opgenomen in uw instelling.

In de bijlage vindt u een overzicht van onze bevindingen.

Graag willen wij u in de gelegenheid stellen om één en ander schriftelijk toe te lichten."

1.7. Op 3 november 2008 heeft CZ een soortgelijke brief aan Sovak gestuurd die betrekking heeft op het jaar 2007.

1.8. Nadat de reactie van Sovak voor CZ niet bevredigend was, heeft zij in aansluiting op het bericht van 26 september 2007 bij brief van 11 juni 2008 gevorderd dat Sovak haar op grond van onverschuldigde betaling de kosten van farmaceutische hulp vergoed voor patiënten die bij CZ verzekerd waren en waren opgenomen bij Sovak. Sovak heeft deze vordering niet erkend.

1.9. Op 22 juni 2009 heeft mw. mr. A. Overmars Sovak tot betaling gesommeerd, hetgeen niet tot betaling heeft geleid.

De toepasselijke regelgeving

2. Het geding spitst zich toe op de navolgende wettelijke bepalingen

Awbz

• Artikel 6 5 (zoals dit artikel luidt sedert 1 januari 2006, Stb. 2005, 525 )

o 1. Een overeenkomst met betrekking tot de verzekering van geneeskundige verzorging of de kosten daarvan vervalt met ingang van de dag waarop en voor zover voor een verzekerde uit deze wet aanspraken voortvloeien gelijkwaardig aan die, welke aan genoemde overeenkomst kunnen worden ontleend.

o 2. Een verzekeraar verlaagt voor alle verzekerden in gelijke mate en naar rato van het vervallen gedeelte van de in het eerste lid bedoelde overeenkomsten de tarieven van gesloten en nieuw af te sluiten ziektekostenverzekeringsovereenkomsten.

o 3. De premie, welke degene wiens verzekering krachtens het bepaalde in het eerste lid geheel of gedeeltelijk is vervallen, heeft vooruitbetaald, wordt door de verzekeraar al naar gelang van het vervallen gedeelte der overeenkomst terugbetaald, onder aftrek van ten hoogste 25 percent van het terug te betalen bedrag voor administratiekosten.

Besluit zorgaanspraken AWBZ (verder: Bza)

Artikel 8

• Artikel 8 (versie geldend per 1 januari 2006)

o 1. Behandeling omvat behandeling van medisch-specialistische, gedragswetenschappelijke of specialistisch-paramedische aard gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, te verlenen door een instelling, door een psychiater of zenuwarts of door een psychotherapeut.

o (…)

• Artikel 1 5 (versie geldend per 1 januari 2006)

o 1.Voor zover gepaard gaande met verblijf in dezelfde instelling, omvat de zorg, bedoeld in de artikelen 8 en 13, tevens:

? a. geneeskundige zorg van algemeen medische aard, niet

zijnde paramedische zorg;

? b. farmaceutische zorg;

? c. hulpmiddelen, noodzakelijk in verband met de in de

instelling gegeven zorg;

? d. tandheelkundige zorg;

? e. kleding, verband houdende met het karakter en de

doelstelling van de instelling;

? f. het individueel gebruik van een rolstoel.

o 2. De zorg, bedoeld in het eerste lid, aanhef, omvat niet het verkrijgen van onderwijs, kleedgeld en zakgeld.

De beoordeling in eerste aanleg

3. CZ heeft, op grondslag van ongerechtvaardigde verrijking, betaling door Sovak van € 30.250,93 gevorderd te vermeerderen met rente, daartoe stellende dat CZ kosten van medicijnen heeft vergoed voor patiënten die een zorgverzekering bij CZ hadden gesloten, die gedeeltelijk was geëindigd op het moment van hun opname in AWBZ-instelling van Sovak. Die patiënten hadden hun vordering bij Sovak moeten indienen, zodat Sovak is verrijkt en CZ is verarmd, aldus CZ.

3.1. De rechtbank heeft de vordering van CZ afgewezen omdat volgens de rechtbank algemene farmaceutische zorg alleen ten laste van het AWBZ-budget komt voor zover sprake is geweest van verstrekking daarvan tijdens het feitelijk verblijf van de patiënt in c.q. door de instelling.

De declaraties die CZ heeft ingediend hebben volgens de rechtbank betrekking op farmaceutische zorg van algemene aard die aan patiënten buiten de inrichting zijn voorgeschreven. De stelling van CZ berust volgens de rechtbank op onjuiste lezing van artikel 15 Bza , dan wel is deze onvoldoende onderbouwd.

De beoordeling van de grieven

De vordering betreffende de verstrekkingen in het jaar 2005

4. Het hof overweegt dat CZ wat dit jaar betreft haar vordering volstrekt onvoldoende heeft toegelicht.

Haar stelling komt er kort gezegd op neer dat zorgverzekeringen voor bij haar verzekerde patiënten op grond van artikel 65 AWBZ, eerste lid, gedeeltelijk zijn vervallen doordat de verzekerden een zelfde aanspraak hebben verkregen op grond van het feit dat zij zijn opgenomen in een instelling van Sovak waardoor zij onder de werking van artikel 15 van het Bza zijn komen te vallen. Het hof stelt vast dat in 2005 de Zorgverzekeringswet (Zvw) nog niet bestond, zodat er evenmin sprake was van zorgverzekeringen (doch van ziekenfondsverzekeringen en particuliere ziektekostenverzekeringen) terwijl voorts artikel 65 AWBZ in de door CZ aangehaalde versie evenmin gold. Ook al zouden er in de Ziekenfondswet vergelijkbare bepalingen staan, dan strandt dit onderdeel van de vordering reeds omdat CZ niet heeft gesteld dat het in 2005 ging om ziekenfondsverzekeringen (en niet om particuliere ziektekostenverzekeringen). Overigens zou ook in dat geval gelden hetgeen hierna over het jaar 2006 wordt overwogen.

De vordering betreffende de verstrekkingen in het jaar 2006

5. Het hof stelt voorop dat bij gelegenheid van de inwerkingtreding van de Zvw per 1 januari 2006 de Ziekenfondswet is ingetrokken en de AWBZ is aangepast (art. 2.1.1 respectievelijk art. 3.1.1 Invoerings- en aanpassingswet Zvw). Het verval van rechtswege van gelijkwaardige rechten uit aanvullende verzekeringen dat voorheen in artikel 5a AWBZ en de Ziekenfondswet was geregeld, is in het nieuwe zorgstelsel gehandhaafd. De toelichting op de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet vermeldt bij het nieuwe art. 65 AWBZ:

‘In het hoofdstuk dat de invloed van de verzekering op het burgerlijk recht regelt (IXa) is nu opgenomen de bepaling van voorheen artikel 5 a.

Deze regelt dat overeenkomsten van ziektekostenverzekering vervallen voor zover daarin geregelde zaken onderwerp worden van de wettelijke aanspraken. Tevens moet dan verlaging van de premie en restitutie van teveel betaalde premie plaatsvinden.’(MvT, Kamerstukken II , 2004/05, 30 124, nr. 3, p. 57).'

De verplaatsing van de bepaling van art. 5a AWBZ naar art. 65 in het hoofdstuk van de AWBZ dat betrekking heeft op de invloed van de verzekering op het burgerlijk recht, hangt samen ‘met het streven om de indeling zoveel mogelijk parallel te doen zijn aan die van de Zvw ’ (MvT, Kamerstukken II , 2004/05, 30 124, nr. 3, p. 44). De Zorgverzekeringswet bepaalt in art. 119 lid 1, samengevat, dat een overeenkomst met betrekking tot de verzekering van geneeskundige zorg of de kosten daarvan vervalt voor zover aan de overeenkomst rechten kunnen worden ontleend, gelijkwaardig aan die, welke uit de zorgverzekering voortvloeien. In de toelichting is onder meer opgemerkt dat deze bepaling ertoe leidt:

‘dat een uitbreiding van het (…) te verzekeren pakket, van rechtswege leidt tot beperking van eventuele aanvullende verzekeringen: de in de zorgverzekeringen op te nemen prestaties vallen automatisch uit de aanvullende verzekeringen weg. Aldus wordt voorkomen dat een verzekerde voor de desbetreffende prestaties gedurende enige tijd tweemaal premie moet betalen’. (MvT, Kamerstukken II , 2003/04, 29 763, nr. 3, p. 194).'

6. Zowel de oude bepalingen van art. 7 lid 2 Ziekenfondswet en art. 5a lid 3 AWBZ als de nieuwe bepalingen van art. 119 lid 2 Zvw en art. 65 lid 3 AWBZ verplichten de verzekeraar al naar gelang van het vervallen gedeelte van de (aanvullende) zorgverzekering tot terugbetaling van teveel betaalde premie (HR 10 juni 2011, LJN BQ0700).

7. Artikel 15 van het Bza verschaft degene die een aanspraak heeft op verzorging vanwege een AWBZ-instelling en in een zodanige instelling verblijft (en die derhalve de dubbele indicatie "zorg" en "verblijf" in een AWBZ-instelling heeft) de aanspraak op algemene medische zorg ("huisartsenzorg") en farmaceutische zorg, te verstrekken door de betrokken AWBZ-instelling.

8. Het hof verwerpt, met de rechtbank, de uitleg die door Sovak nog in punt 23 van haar memorie van antwoord wordt verdedigd dat deze aanspraken alleen zien op behandeling van de handicap waarvoor verblijf is geïndiceerd. Sovak geeft voor deze uitleg geen enkel sluitend argument terwijl zij zelf in haar eigen publicaties ook een andere opvatting huldigt. De tekst van artikel 15 Bza geeft geen enkele steun aan deze door Sovak bepleite beperkte aanspraak, terwijl de ook in de opsomming van dat artikel voorkomende aanspraak op tandheelkundige zorg zich geenszins verdraagt met de door Sovak gegeven uitleg dat er een relatie moet zijn met de zorg waarvoor de indicatie is gegeven. Het hof acht voorts van belang de brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 15 december 2006 aan het AMC (kenmerk DLZ/SFI-2757212, bijlage bij kamerstuk 02-0-2007, kenmerk DLZ /SFI-2757211) waarin deze schrijft:

'Verblijft de patiënt in een gehandicapteninstelling voor verblijf en AWBZ-behandeling dan geldt artikel 15 van het Besluit Zorgaanspraken (Bza) en zijn de kosten voor medicijnen voor rekening van de zorgaanbieder. Alle farmaceutische zorg, ook die zorg die anders ten laste van de Zvw zou komen, komt, als artikel 15 Bza van toepassing is, dus ten laste van de AWBZ. In de tarieven die voor de zorgaanbieder gelden, is hiervoor een component opgenomen. Zodra een cliënt opgenomen moet worden in een ziekenhuis komen de medische kosten niet ten laste van de AWBZ-instelling, maar voor rekening van de zorgverzekering.'

9. Ook ten aanzien van het volgende geschilpunt, dat door CZ is aangesneden in haar grief 1, oordeelt het hof de door CZ gegeven uitleg juist. Dit geschilpunt betreft de vergoeding voor farmaceutische hulp aan patiënten van Sovak met de dubbele indicatie zorg en verblijf - die kortdurend buiten de instelling hebben verbleven, bijvoorbeeld voor familiebezoek. CZ heeft gewezen op een brief van de Nederlandse Zorgautoriteit van 17 mei 2011 (kenmerk 11D0017326), waarin drs. H. Lagerwaard, directeur Zorgmarkten Care schrijft:

`Uit artikel 15 Bza volgt dat als er sprake is van behandeling en verblijf in een AWBZ-instelling de instelling een integraal zorgaanbod moet leveren. Daaronder vallen onder andere medische zorg van algemene aard en farmaceutische zorg. Met andere woorden, uit artikel 15, eerst lid, onder a, Bza volgt dat algemene medische zorg (huisartsenzorg) verleend door een AWBZ-instelling aan de cliënt met een indicatie voor verblijf en behandeling ten laste van de AWBZ komt indien de cliënt ook feitelijk in de instelling verblijft. Ook indien de cliënt een aantal dagen bij familie verblijft, is sprake van feitelijk verblijf in een AWBZ-instelling.'

Deze brief is weliswaar uit 2011, doch geschreven naar aanleiding van een verzoek op grond van de Wet Openbaarheid van Bestuur van CZ betreffende een email -correspondentie uit 2010. Het hof ziet geen aanleiding om te veronderstellen dat het door de Nederlandse Zorgautoriteit gegeven antwoord niet zou gelden voor de jaren 2006 en 2007.

10. Daarbij komt verder dat artikel 5 van de Regeling Declaratie AWBZ Zorg van de Nza d.d. 1 januari 2009 bepaalt dat bij tijdelijke afwezigheid van ten hoogste 14 dagen anders dan als gevolg van ziekenhuisopname, de AWBZ-instelling het overeengekomen tarief in rekening mag brengen. In dat tarief zit een component voor de financiering van de aanspraken op grond van artikel 15 Bza . In de toelichting op die regeling staat vermeld dat daarbij met name moet worden gedacht aan vakantie of aan familiebezoek. Deze regeling gold weliswaar niet vóór 2009, doch ter pleidooizitting bij het hof heeft mr. Wijnberg aangegeven dat in de voorheen geldende Beleidsregel III-915 (Prestatiebeschrijvingen intramurale zorg d.d. 25 november 2004 van het College Tarieven Gezondheidszorg) was bepaald dat tijdelijke afwezigheid tot een maximum van 14 etmalen per keer tevens als verpleegdagen werd aangemerkt en dat de bewoner bij tijdelijke afwezigheid tot maximaal 14 dagen niet werd uitgeschreven. Naar 's hofs oordeel komt zulks materieel overeen met genoemd artikel 5 van de Regeling Declaratie AWBZ-zorg .

11. Derhalve deelt het hof het oordeel van CZ dat voor dubbel geïndiceerde zorgcliënten van Sovak, Sovak de kosten van farmaceutische zorg voor haar rekening diende te nemen, ook als die cliënten, anders dan voor een opname in het ziekenhuis, tijdelijk (maximaal 14 dagen) buiten de instelling verbleven. Voor die cliënten was sprake van een gelijkwaardige voorziening aan de verzekering inzake de zorgverzekeringswet, zodat ingevolge artikel 199 van de Zorgverzekeringswet dat onderdeel van de verzekeringsovereenkomst van rechtswege was komen te vervallen.

12. Dat het hof op dit punt het standpunt van CZ deelt, impliceert evenwel geenszins dat haar vordering tot vergoeding door Sovak van de door CZ voldane nota's (blijkend uit de bijlage bij de onder 1.6 genoemde brief van 26 september 2007), op de door haar gestelde - doch verder niet toegelichte - grondslag van ongerechtvaardigde verrijking toewijsbaar zou zijn.

13. Het hof merkt vooreerst op dat CZ betaling vordert van alle nota's betreffende farmaceutische zorg verleend aan haar verzekerden die woonachtig waren in een instelling van Sovak. Zoals hiervoor reeds opgemerkt, geldt het bepaalde in art. 199 Zorgverzekeringswet uitsluitend voor genoemde verzekerden die de dubbele indicatie "zorg" en "behandeling" hebben. Vast staat dat CZ de door haar ingediende facturen daarop niet heeft gecontroleerd en dat hier ook patiënten tussenzitten met slechts een enkelvoudige indicatie.

14. Voor zover het gaat om nota's die betrekking hebben op verzekerden van CZ woonachtig in een Sovak-instelling met genoemde dubbele indicatie, geldt dat niet zondermeer kan worden aangenomen dat Sovak is verrijkt met het bedrag van de nota's die CZ heeft voldaan, noch kan zondermeer worden aangenomen dat CZ is verarmd doordat zij die nota's heeft betaald, terwijl het causaal verband tussen een en ander evenmin op voorhand voldoende duidelijk is.

14.1. Ten aanzien van de verrijking aan de zijde van Sovak speelt mee dat het gaat om voor haar bespaarde uitgaven die niet gelijk hoeven te zijn aan de door CZ gedane uitgaven. Bij medicijnen gaat het daarbij om de bespaarde inkoopprijs van Sovak, niet om de verkoopprijs van een apotheker en al helemaal niet om zaken als de receptregelvergoeding waarop apothekers krachtens regelgeving van de Nza aanspraak konden maken.

14.2. Wat betreft de door CZ veronderstelde verarming van haarzelf heeft zij geen aandacht besteed aan het feit dat zij van haar verzekerden steeds de volle premie is blijven innen terwijl zij aan desbetreffende patiënten in beginsel individueel premievermindering had dienen te verlenen (vgl. ro 6). Vast staat dat CZ dat niet heeft gedaan. Haar mededeling ten pleidooie dat zij zulks "op pakketniveau" heeft gedaan, heeft zij geenszins inzichtelijk kunnen maken, noch wat zulks inhoudt noch of zulks in overeenstemming is met het wettelijk systeem.

14.3. Daarnaast heeft CZ in het geheel geen aandacht besteed aan het feit dat de verstrekkingen ten goede zijn gekomen aan haar verzekerden en dat zij de "leveranciers" (de betrokken apothekers) daarvoor heeft betaald en er niet voor heeft gekozen om de nota's niet betaalbaar te stellen aan haar verzekerden en de verzekerden in voorkomende gevallen direct te verwijzen naar Sovak.

Of er desalniettemin voldoende causaal verband bestaat tussen verrijking (in wat voor mate dan ook) aan de zijde van Sovak en een mogelijke verarming aan de zijde van CZ, is dan ook zeer de vraag. CZ heeft ter pleidooizitting bij het hof aangegeven dat haar automatiseringssysteem geen onderscheid kon maken tussen verzekerden voor wie de hele verzekering was beëindigd en verzekerden voor wie, op grond van artikel 199 Zorgverzekeringswet , zulks gedeeltelijk het geval was. Zij heeft ervoor gekozen om in geval van gedeeltelijke beëindiging van de zorgverzekering geen actie te ondernemen en alle declaraties "gewoon" uit te betalen en later met een claim te komen bij de AWBZ-instelling.

15. Het hof is van oordeel CZ op deze wijze haar automatiseringsprobleem als het ware afwentelt op AWBZ-instellingen, haar belangen bij goede verstandhouding met verzekerden en zorgverleners laat prevaleren en ten onrechte die taken waarvoor zij bij uistek geëquipeerd is - het uitzoeken en gemotiveerd aantonen welke werkzaamheden voor wiens rekening komen - opdraagt aan de

AWBZ-instellingen door hen te verzoeken (hetgeen het hof leest als: opdragen) om voor de door CZ ingediende nota's te onderzoeken of sommige werkzaamheden misschien voor rekening van Sovak zouden kunnen worden gebracht. Zo er al sprake zou zijn van verrijking aan de zijde van Sovak die in causaal verband staat met verarming aan de zijde van CZ (de schade), maakt deze handelwijze dat het de vraag is of die verrijking wel als ongerechtvaardigd kan worden bestempeld en, minstgenomen, of het redelijk is dat tot het bedrag van die verrijking de "schade" van CZ door Sovak (geheel) dient te worden vergoed.

16. Voorts stuit de vordering over 2006 in ieder geval af op artikel 6:212 BW, derde lid. Sovak heeft onbetwist gesteld dat zij jaarlijks een budget krijgt voor door haar te verlenen AWBZ-zorg en dat dit budget aan het eind van het jaar geheel is besteed. De eerste keer dat CZ enige aanspraak jegens Sovak deed gelden op vergoeding van medicijnkosten in 2006 was de onder 1.6 genoemde brief van

26 september 2007. Toen was het AWBZ-budget over 2006 voor Sovak reeds geheel besteed. Zo er al redenen zouden bestaan om aan te nemen dat Sovak in 2006 zou zijn verrijkt ten koste van CZ dan is die besparing van Sovak vóór

26 september 2007 door Sovak opgesoupeerd, terwijl zij toen niet met een vordering van CZ behoefde rekening te houden.

De vordering betreffende de verstrekkingen in het jaar 2007

17. Voor deze vordering geldt in hoofdlijnen hetzelfde als hiervoor over 2006 is opgemerkt, met dien verstande dat de data dienen te worden aangepast. Ook hier geldt dat de vordering over dat jaar ruim na het verstrijken van het jaar is aangemeld, namelijk op 3 november 2008, zij het dat Sovak uit de hiervoor onder 16 aangehaalde brief van 26 september 2007 had kunnen afleiden dat over het jaar 2007 mogelijk een zelfde claim zou worden ingediend; de mogelijkheden voor reservering over 2007 waren op dat moment - toen het jaar reeds voor driekwart verstreken was- niet meer heel groot, zodat het hof ook voor dat jaar het beroep op artikel 6:212 BW, derde lid, honoreert.

De slotsom

18. Op het vorenstaande stuiten de overige grieven van CZ af, hoewel het hof haar uitleg van artikel 15 Bza grotendeels volgt. Haar bewijsaanbod wordt, als niet ter zake doend door het hof gepasseerd.

Het hof zal het vonnis waarvan beroep bekrachtigen, onder aanpassing van de daarin gegeven motivering. Het hof zal CZ in de kosten van de procedure in hoger beroep veroordelen, voor wat het geliquideerde salaris van de advocaat betreft te begroten op 3 procespunten naar tarief III.

De beslissing

Het gerechtshof:

bekrachtigt het vonnis waarvan beroep onder aanpassing van de daarin gegeven motivering;

veroordeelt CZ in de kosten van het geding in hoger beroep en begroot die aan de zijde van Sovak tot aan deze uitspraak op € 649,- aan verschotten en € 3.474,- aan geliquideerd salaris voor de advocaat en verklaart deze proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Aldus gewezen door mrs. J.H. Kuiper, voorzitter, M.C.D. Boon-Niks en

G.T. de Jong en uitgesproken door de rolraadsheer ter openbare terechtzitting van dit hof van dinsdag 15 mei 2012 in bijzijn van de griffier.


» Juridisch advies nodig? « advertorial

Heeft u een juridisch probleem of een zaak die u wilt voorleggen aan een gespecialiseerde jurist of advocaat ?

Neemt u dan gerust contact met ons op en laat uw zaak vrijblijvend beoordelen.



naar boven      |      zoeken      |      uitgebreid zoeken

Snel uitspraken zoeken en filteren

> per rechtsgebied > op datum > op instantie

Gerelateerde jurisprudentie

Gerelateerde advocatenkantoren

Recente vacatures

Meer vacatures | Plaats vacature