Uitspraak

01/4277 ZFW

U I T S P R A A K

in het geding tussen:

[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,

en

de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorg Verzekeringen U.A., gevestigd te Breda, gedaagde.

I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING

Bij besluit van 8 februari 2000 heeft gedaagde de aanvraag van appellante, strekkend tot vergoeding van een opname in het Nederlands Astmacentrum Davos (hierna: NAD) in het kader van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw), afgewezen.

Het tegen dat besluit gemaakte bezwaar is door gedaagde bij besluit van 16 november 2000 (het bestreden besluit), overeenkomstig het advies van het college voor Zorgverzekeringen van 13 november 2000, ongegrond verklaard.

Tegen het bestreden besluit is beroep ingesteld bij de rechtbank Breda.

In beroep zijn van de zijde van appellante brieven ingezonden van de haar behandelend longarts N.C. van Walree van

22 november 2000, 21 december 2000 en 12 februari 2001 en een rapportage van de longarts-intensivist

prof. dr. H.C. Hoogsteden van 8 maart 2001. Van de zijde van gedaagde zijn ingezonden brieven van haar medisch adviseur drs. A. Veerman van 31 januari 2001 en van appellantes huisarts A.J.N.M. Vermeulen van 20 februari 2001 en 23 maart 2001 en een rapport van 28 maart 2001 van de longarts prof. dr. C.L.A. van Herwaarden. Ten slotte is van de zijde van appellante een reactie op het rapport van prof. dr. Hoogsteden, van 8 mei 2001, ingestuurd.

De rechtbank Breda heeft bij uitspraak van 25 juli 2001, reg.nr. 00/1994 ZFW (de aangevallen uitspraak) - met bepalingen omtrent griffierecht en proceskosten - het beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven.

Namens appellante heeft mr. P.A.M.M. Dingemans, advocaat te Ulvenhout, tegen die uitspraak hoger beroep ingesteld en zich op de daartoe bij het beroepschrift aangevoerde gronden gekeerd tegen het in de aangevallen uitspraak neergelegde inhoudelijk oordeel omtrent het bestreden besluit.

Namens gedaagde heeft mr. J.A.M.A. Sluysmans, advocaat te Den Haag, een verweerschrift ingediend.

Op verzoek van de Raad heeft gedaagde enkele nadere stukken ingezonden.

Vervolgens is van de zijde van gedaagde een reactie d.d. 19 februari 2003 van prof. dr. Van Herwaarden op de brief van 8 mei 2001 van prof. dr. Hoogsteden ingezonden.

Daarop is van de zijde van appellante een reactie ingezonden van 3 maart 2003 van prof. dr. Hoogsteden.

Het geding is behandeld ter zitting van 11 maart 2003. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Dingemans en gedaagde door mr. Sluysmans alsmede door mr. H.C. Donga-Freling, juridisch medewerkster, en drs. Veerman, beiden werkzaam bij gedaagde.

De Raad heeft het onderzoek heropend.

Desgevraagd heeft de arts J.W. Schouten, destijds voorzitter van de (toenmalige) Centrale Indicatiecommissie Davos, (hierna: CIC) bij brief van 27 mei 2003 inlichtingen verstrekt.

Daarop hebben mr. Dingemans en mr. Sluysmans bij brieven van respectievelijk 12 juni 2003 en 25 juni 2003 gereageerd.

Desgevraagd heeft J.W. Schouten bij brief van 16 juli 2003 aanvullende inlichtingen verstrekt.

De nadere zitting heeft plaats gevonden op 26 november 2003. Appellante is, zoals tevoren aangekondigd, niet verschenen. Gedaagde heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. G.A.M. Kersemakers, advocaat te Den Haag, en drs. Veerman.

II. MOTIVERING

De Raad verwijst, mede gelet op de gedingstukken, voor een uitgebreidere weergave van de feiten en de toepasselijke regelgeving naar de aangevallen uitspraak.

Namens appellante is aan gedaagde toestemming verzocht voor geneeskundige behandeling en opneming in het NAD. Bij het bestreden besluit heeft gedaagde vastgehouden aan de in het primaire besluit neergelegde afwijzing van dat verzoek. Daartoe is overwogen is dat voor opname in het NAD, nu dit een ziekenhuis is in de zin van onder meer de Zfw, voorafgaande machtiging is vereist waarbij een strikte beoordeling is geboden wegens het zeer beperkte indicatiegebied, de zeer hoge kosten en de veelvuldige heropnamen. In dit verband heeft gedaagde, lettend op de visie van haar medisch adviseur drs. Veerman en de bevindingen van de CIC, het standpunt ingenomen dat appellante ten tijde in geding redelijkerwijs niet was aangewezen op medisch-specialistiche zorg in het NAD.

De rechtbank heeft, voor zover in hoger beroep van belang, geoordeeld dat de in het bestreden besluit neergelegde afwijzing van appellantes aanvraag, inhoudelijk bezien op voldoende gronden berust.

In hoger beroep keert appellante zich tegen dit oordeel. Zij bestrijdt met name het door de rechtbank rechtmatig geachte standpunt van gedaagde dat medisch-specialistische zorg en opneming in het NAD in haar geval redelijkerwijze niet is aangewezen, zoals bedoeld in artikel 14a, eerste lid, in verbinding met de artikelen 12, eerste lid, onder a, en 2, derde lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: het Besluit).

De Raad overweegt als volgt.

Indien een verzekerde krachtens de Zfw een aanspraak op medisch-specialistische zorg tot gelding wil brengen die gepaard gaat met opneming in een ziekenhuis, was ingevolge artikel 12, tweede lid, van het Besluit en artikel 5, eerste lid, van de Regeling medisch- specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: de Regeling) ten tijde in geding voorafgaande toestemming ("machtiging") vereist. Ingevolge deze bepalingen is de bevoegdheid om toestemming te verlenen opgedragen aan het ziekenfonds.

Uit genoemde onderdelen van de artikelen 2, 12, en 14a van het Besluit vloeit voorts voort dat gedaagde bij de haar in artikel 5, eerste lid, van de Regeling opgedragen besluitvorming is gehouden de grenzen in acht te nemen van wat in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk en wat uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijze aangewezen is. Voor het realiseren van de hier bedoelde - veelal duurdere - verstrekkingen waarvoor het toestemmingsvereiste geldt, is de visie van de behandelend specialist derhalve niet bepalend. In deze categorie van gevallen is het aan gedaagde om, naar aanleiding en met inachtneming van de aanvraag en toelichting van de behandelend specialist, zich binnen die grenzen een oordeel te vormen en op basis daarvan een besluit te nemen. Daarbij vormt de zienswijze van de betrokken behandelend arts (slechts) een van de in aanmerking te nemen factoren.

Mede teneinde eenheid te bevorderen in die besluitvorming maken ziekenfondsen, waaronder gedaagde, onder meer gebruik van (een checklist met) indicatiecriteria die zijn ontleend aan het rapport "Indicatiestelling voor behandeling van astmapatiënten met astma en CPOD in het hooggebergte" van het voormalige College Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale Toetsing (hierna: CBO). In dit rapport zijn de ten tijde in geding algemeen erkende medisch- wetenschappelijke overwegingen neergelegd ten aanzien van de medische noodzaak van behandeling in een ziekenhuis in het hooggebergte. Daaruit komt naar voren dat astma, onder meer door middel van een derde-lijnsvoorziening in bijvoorbeeld een astmacentrum, in Nederland in het algemeen goed te behandelen is en dat een moeilijk behandelbare allergische astma op basis van met name huisstofmijt de hoofdreden is om te verwijzen naar het NAD. Blijkens het rapport is een minderheid van de leden van het CBO van mening dat ook in bepaalde gevallen van een ernstige niet allergische astma opneming in het NAD aangewezen kan zijn.

De medisch adviseur van gedaagde, drs. Veerman, heeft appellantes aanvraag met de bijbehorende toelichting ter toetsing voorgelegd aan de door de zorgverzekeraars in overleg met de medische beroepsgroep en het NAD ingestelde CIC. Deze commissie, samengesteld deels uit longartsen uit het veld, deels uit medisch adviseurs van de zorgverzekeraars, heeft zich bij haar advisering laten leiden door de overwegingen in het rapport van het CBO. Zij is blijkens het verslag van haar vergadering van 30 november 1999 gemotiveerd tot de conclusie gekomen dat er in het geval van appellante geen sprake is van een allergische of een ernstig/dramatisch astma. Dat er geen allergische astma is blijkt uit de checklist en wordt door appellante niet betwist. Ook overigens heeft de CIC geen reden gezien op grond waarvan opneming in het NAD voor appellante aangewezen moet worden geacht. Blijkens het schrijven van 27 mei 2003 van haar voorzitter, J.W. Schouten, heeft de CIC tevens rekening gehouden met de bij de toelichting op de aanvraag gevoegde medische status en de checklist.

De medisch adviseur van gedaagde is, mede aan de hand van de checklist en de toelichting daarop, eveneens tot de slotsom gekomen dat er in het onderhavige geval geen indicatie is voor de gevraagde behandeling in het NAD.

Evenals de rechtbank komt de Raad dit oordeel niet onjuist voor.

De Raad vindt hiervoor een bevestiging in de eensluidende en eenduidige bevindingen van de medisch adviseur van gedaagde, de Commissie Verstrekkingengeschillen van het College voor Zorgverzekeringen, prof. dr. Van Herwaarden en de CIC, die een behandeling en opneming in het NAD niet geïndiceerd achtten. Daarbij is van bijzonder belang dat, naar uit die bevindingen in samenhang met het rapport van het CBO valt af te leiden, ten tijde in geding in de kring van beroepsgenoten een niet allergische astma in beginsel niet als een indicatie voor een behandeling in het NAD werd beschouwd.

In de overige gedingstukken heeft de Raad geen aanknopingspunten kunnen vinden voor een andersluidend oordeel. Hierbij moet worden opgemerkt dat ten aanzien van appellante uit die stukken niet blijkt van objectief-medisch vastgestelde belemmeringen voor een behandeling in een astmacentrum in Nederland. Ook de brief van de huisarts Vermeulen van

20 februari 2001 bevat geen aanwijzingen in die richting, integendeel. Mede gelet daarop komt aan het advies van de behandelende longarts Van Walree, dat wordt ondersteund door prof. dr. Hoogsteden, slechts bijkomstig gewicht toe. Zulks klemt temeer, nu Van Walree achtereenvolgens wisselende en, gelet op de richtlijnen van het CBO, weinig draagkrachtige argumenten heeft aangevoerd voor behandeling in het NAD.

De voorhanden medische en andere gegevens in aanmerking genomen, kan niet worden gezegd dat gedaagde met de onderhavige afwijzing van appellantes verzoek niet is gebleven binnen de ter zake van de daarbij aan gedaagde opgedragen beoordeling krachtens de Zfw gestelde grenzen. Gelet hierop, komt de Raad tot de slotsom dat de rechtbank de rechts- gevolgen van het - vernietigde - bestreden besluit terecht in stand heeft gelaten, zodat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.

Nu gedaagdes besluitvorming inhoudelijk niet onjuist is, bestaat voor een veroordeling tot schadevergoeding geen grond, zodat dit - namens appellante in hoger beroep gedane - verzoek moet worden afgewezen.

Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.

III. BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep,

Recht doende:

Bevestigt de aangevallen uitspraak voorzover aangevochten;

Wijst het verzoek om veroordeling tot schadevergoeding af.

Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter, mr. drs. Th.G.M. Simons en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van I.J.M. Nieuwenburg-Peereboom als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 18 februari 2004.

(get.) M.I. 't Hooft

(get.) I.J.M. Nieuwenburg-Peereboom