< Terug naar de zoekresultaten

Opties voor deze uitspraak



Datum uitspraak:
Datum publicatie:
Rechtsgebied:
Zaaknummer:
Soort procedure:
Zittingsplaats:
Vindplaats:

Inhoudsindicatie:

Kort geding. Verbod in polisvoorwaarden voor verzekerden om hun vorderingen op de zorgverzekeraar aan derden (zorgaanbieders) over te dragen niet in algemene zin onrechtmatig.

Uitspraak



vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/376373 / KG ZA 20-352

Vonnis in kort geding van 10 december 2020

in de zaak van

de stichting

STICHTING HANDHAVING VRIJE ARTSENKEUZE,

statutair gevestigd en kantoorhoudende te Zeist,

eiseres,

advocaat mr. K. Mous te Nijmegen,

tegen

1. de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

statutair gevestigd te Utrecht en kantoorhoudende te Leiden,

2. de coöperatie

COÖPERATIE VGZ U.A.,

statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem,

3. de naamloze vennootschap

CENTRALE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING NZV N.V.,

statutair gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg,

4. de naamloze vennootschap

MENZIS ZORGVERZEKERAAR N.V.,

statutair gevestigd en kantoorhoudende te Wageningen,

gedaagden,

advocaten mrs. T.R.M. van Helmond en M.H. Borsboom te Amsterdam.

Eiseres zal hierna HVA worden genoemd. Gedaagden zullen hierna gezamenlijk de Zorgverzekeraars worden genoemd en ieder afzonderlijk Zilveren Kruis, VGZ, CZ en Menzis.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding met producties 1 tot en met 27

de inhoudelijke akte met producties 1 tot en met 21 van de Zorgverzekeraars

de nagezonden producties 28 tot en met 30 van HVA

de mondelinge behandeling van 26 november 2020

de pleitnota van HVA

de pleitnota van de Zorgverzekeraars.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1.

HVA is een stichting die volgens haar statuten tot doel heeft de belangenbehartiging van BIG-geregistreerde zorgverleners, waaronder mede wordt verstaan het continueren van de vrije artsenkeuze door patiënten en het aangaan van gerechtelijke procedures namens deelnemers inzake het realiseren van de handhaving daarvan. In dat kader verricht HVA volgens haar statuten alle verdere handelingen die met die handhaving in de ruimste zin verband houden of daartoe bevorderlijk kunnen zijn.

2.2.

Zilveren Kruis, VGZ, CZ en Menzis zijn grote Nederlandse zorgverzekeraars met in totaal 14,6 miljoen verzekerden.

2.3.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) heeft in november 2014 het samenvattend rapport ‘Onderzoek naar kwetsbaarheden en financiële onregelmatigheden in de zorg’ uitgebracht. Dit rapport vermeldt onder meer het volgende:

‘(…)

3. Kwalitatieve analyse

(…)

3.2.3

Betrek de consument

Naast de overheid kan ook de patiënt helpen bij het opsporen van foutieve declaraties. Hiermee kunnen de zorguitgaven worden beperkt wat weer leidt tot een lagere premie. De patiënt kan van meerwaarde zijn omdat hij degene is die twee belangrijke vragen ter controle kan beantwoorden, namelijk “bent u bij de zorgverlener geweest?” en “is bij u de zorg geleverd zoals deze in rekening wordt gebracht?” Zoals gezegd is de patiënt degene die deze vragen kan beantwoorden. Daarnaast zal een actieve rol van de patiënt tot controle op een veel groter aantal aanbieders leiden dan een verzekeraar vanuit haar eigen controles kan bereiken.

(…)’

2.4.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft in 2014 het ‘Programmaplan rechtmatige zorg, aanpak van fouten en fraude 2015-2018’ opgesteld. Dit plan vermeldt onder meer het volgende:

‘(…)

Thema 3. Controle

(…)

C. Actieve controle zorgrekeningen en melden vermoedens van fouten of fraude door patiënten en cliënten.

Patiënten en cliënten kunnen zorgverzekeraars ondersteunen bij de controle van declaraties, door de correctheid van hun zorgnota’s na te gaan en vermoedens van fouten of fraude te melden. Wij investeren daarom verder in de verduidelijking van zorgnota’s en het stimuleren van patiënten en cliënten om hun rekeningen te controleren.

(…)’

2.5.

Op 11 juli 2018 is het ‘Bestuurlijk akkoord geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 2019 t/m 2022’ gesloten. Dit akkoord vermeldt voor zover thans van belang het volgende:

‘Toekomstbeeld/ambitie voor de GGZ

(…)

5. Randvoorwaarden

(…)

f. Vermindering omvang niet-gecontracteerde zorg

- ZVW-partijen zeggen elkaar medewerking toe om (…) het aandeel niet-gecontracteerde zorg te laten dalen in (onderdelen van) de ggz waar dit aantoonbaar ondoelmatige zorg betreft. Hiertoe maken partijen de volgende afspraken.

- (…)

- Om de kostenbeheersing van de zorg te bevorderen benutten zorgverzekeraars in de huidige praktijk het cessieverbod en het machtigingsvereiste. Als jurisprudentie hiertoe aanleiding geeft, wordt dit gezamenlijk beoordeeld en bezien of en hoe met wetgeving het gebruik van deze instrumenten kan worden versterkt.

- (…)

- Vanaf 2019 wordt op basis van Vektis-data de ontwikkeling van het aandeel niet-gecontracteerde zorg in beeld gebracht en besproken. Het streven is om in 2019 een daling te realiseren ten opzichte van ijkjaar 2016 met in achtneming van de ontwikkeling in 2017 en 2018. Als het aandeel niet-gecontracteerde zorg in (onderdelen van) de ggz ondanks de hiervoor genoemde inspanningen niet daalt, zijn na een gezamenlijke analyse van aard en oorzaak verdergaande (gerichte) aanpassingen in wet en regelgeving noodzakelijk om het onderscheid tussen de vergoeding van niet-gecontracteerde versus gecontracteerde zorg te verhelderen dan wel te versterken.

(…)’

2.6.

Zilveren Kruis heeft in haar polisvoorwaarden sinds 2014 een cessieverbod voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders opgenomen. Dit cessieverbod werd in de jaren daarna niet altijd strikt gehandhaafd en tot en met (in ieder geval) 2018 bestond de mogelijkheid voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders om betaalovereenkomsten met Zilveren Kruis te sluiten om zo toch, ondanks het cessieverbod, rechtstreeks bij Zilveren Kruis te kunnen declareren. De polisvoorwaarden van Zilveren Kruis die met ingang van 1 januari 2020 gelden, vermelden onder meer het volgende:

‘(…)

A.5 Wat zijn uw verplichtingen?

(…)

5.4

Verplichtingen als u zelf nota’s declareert

(…) U kunt uw vordering op ons niet aan derden overdragen. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) op het rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is. Ook kunt u een derde geen toestemming geven om voor u een betaling in ontvangst te nemen.

(…)’

2.7.

VGZ heeft sinds 2020 een cessieverbod voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders in haar polisvoorwaarden opgenomen. De polisvoorwaarden van VGZ die met ingang van

1 januari 2020 gelden, vermelden voor wat betreft wijkverpleging (artikel 1 4 ), generalistische basis ggz (artikel 2 5 ), gespecialiseerde ggz (artikel 2 6 ) en verblijf in een ggz-instelling (artikel 3 8 ) onder meer het volgende:

‘(…)

U kunt uw vordering op ons voor (…) [een bepaald hiervoor genoemd type zorg, vzr] niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW . Een vergoeding voor de kosten van zorg verleend door een zorgaanbieder met wie wij geen overeenkomst hebben, maken wij over op het rekeningnummer van de verzekeringnemer.

(…)’

Deze bepaling is tevens opgenomen in de polisvoorwaarden van de andere zorgverzekeraars die vallen onder het label van VGZ, te weten Univé, UMC en IZA.

2.8.

Op de website van VGZ staat in aanvulling op de polisvoorwaarden nog het volgende vermeld:

‘Voorwaarden rechtstreeks declareren door niet-gecontracteerde GGZ zorgaanbieders per 1 januari 2020

De zorgverzekeraars die deel uitmaken van Coöperatie VGZ U.A. (hierna: VGZ) zullen vanaf 1 januari 2020 een strikter betaalbeleid hanteren. Niet gecontracteerde zorgaanbieders hebben geen recht om te declareren bij VGZ. VGZ kan declaraties rechtstreeks verwerken van zorgaanbieders zonder (zorginkoop)overeenkomst onder de volgende voorwaarden:

1 Onberispelijk gedrag

De zorgaanbieder en diens bestuurders dienen van onberispelijk gedrag te zijn. (…)

2 Verslavingszorg of jaartotaal aan declaraties onder de omzetdrempel van

€ 300.000

De geleverde zorg op de declaratie voldoet aan de voorwaarden voor vergoeding op grond van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden van de verzekerde (waaronder eisen van doelmatigheid) en heeft betrekking op verslavingszorg, óf heeft (ook) betrekking op andere ggz-zorg waarbij het totaalbedrag van betaalde declaraties aan de zorgaanbieder door VGZ in het voorgaande jaar (2017) niet het bedrag van €300.000,- oversteeg.

3 Goedkeuring declaratie door verzekerde

De verzekerde stemt in met de geleverde zorg zoals vermeld op de (in te dienen) declaratie en met de declaratieverwerking door de zorgaanbieder ten behoeve van de verzekerde. (…)’

2.9.

CZ heeft sinds 2019 een cessieverbod voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders in haar polisvoorwaarden opgenomen. De polisvoorwaarden van CZ die met ingang van

1 januari 2020 gelden, vermelden onder meer het volgende:

‘(…)

A.19. Rekeningen

A.19.1. Rekeningen algemeen

 Als u recht hebt op vergoeding, betalen wij het bedrag aan u (verzekeringsnemer) op het bankrekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is.

 Zorgverleners met wie wij een overeenkomst hebben gesloten, kunnen hun rekeningen rechtstreeks bij ons indienen. Wij betalen dan rechtstreeks aan hen. (…)

 Gaat u naar zorgverleners met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten, dan ontvangt u van hen de rekening. Die kunt u vervolgens bij ons indienen.

 Aan zorgverleners waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten en aan iedere andere derde, mag u niet:

o Uw vordering op ons of een ander recht overdragen;

o (…)

o Toestemming, een last, instructie of andere opdracht geven om namens u te declareren, voor u een betaling in ontvangst te nemen, of een betaling aan te nemen waarmee een verplichting van u aan die derde wordt voldaan.

(…)’

Deze bepaling is ook opgenomen in de polisvoorwaarden van de andere zorgverzekeraars die vallen onder het label van CZ, te weten Ohra en Nationale Nederlanden.

2.10.

Op de website van CZ staat in aanvulling op de polisvoorwaarden nog het volgende vermeld:

‘Declareren voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders

(…)

Betaling

Een niet-gecontracteerde zorgverlener kan vanaf 1 januari 2019 niet meer via een akte van cessie bij CZ declareren. De nota moet naar de verzekerde worden gestuurd. Deze is verantwoordelijk voor de betaling en kan de nota bij CZ declareren.

Voor verslavingszorg is een uitzondering gemaakt:

Ambulante verslavingszorg

In het geval van ambulante verslavingszorg kan de verzekerde de zorgverlener toestemming geven om namens hem te declareren en/of voor hem een betaling in ontvangst te nemen. (…)

Klinische verslavingszorg

Voor klinische verslavingszorg kunt u een betaalovereenkomst met ons afsluiten. Met deze betaalovereenkomst kunt u de zorg rechtstreeks bij CZ declareren. U ontvangt dan de betaling van CZ. Dit is alleen mogelijk als CZ een akkoordverklaring heeft afgegeven voor de behandeling.

(…)’

2.11.

Menzis heeft sinds 2019 een cessieverbod voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders in haar polisvoorwaarden opgenomen. De polisvoorwaarden van Menzis die met ingang van 1 januari 2020 gelden, vermelden onder meer het volgende:

‘(…)

A16 Als u een nota indient

(…)

Betaling van een nota

(…)

 Een vergoeding van een niet-gecontracteerde aanbieder wordt uitsluitend betaald op een bankrekening die op naam staat van de verzekerde of, bij het ontbreken daarvan, een bankrekening die op naam staat van de verzekeringnemer. De verzekeringnemer of de verzekerde kan geen andere bankrekening aanwijzen waarop de betaling moet plaatsvinden.

 De overdraagbaarheid van vorderingsrechten, die voor verzekerde en/of verzekeringnemer voortvloeien uit een met Menzis gesloten verzekeringsovereenkomst, is uitgesloten. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW .

(…)’

Deze bepaling is ook opgenomen in de polisvoorwaarden van Anderzorg, een andere zorgverzekeraar die valt onder het label van Menzis.

2.12.

Op de website van Menzis staat in aanvulling op de polisvoorwaarden nog het volgende vermeld:

‘Beleid betaalovereenkomsten GGZ verslavingspsychiatrie

Wanneer is het mogelijk om een betaalovereenkomst te sluiten met Menzis Zorgverzekeraar N.V. en Anderzorg N.V. (gezamenlijk: Menzis)?

U kunt in aanmerking komen voor een betaalovereenkomst voor het jaar 2020 indien aan onderstaande criteria is voldaan:

- u verleent verslavingspsychiatrie;

- de verzekerde heeft zijn schriftelijke goedkeuring gegeven aan de declaratie voordat deze door de zorgaanbieder bij Menzis wordt ingediend; en

- u bent van onberispelijk gedrag.

(…)’

2.13.

Naar aanleiding van deze polisvoorwaarden en aanvullende voorwaarden op de websites van de Zorgverzekeraars, heeft (de advocaat van) HVA bij afzonderlijke brieven van 16 juni 2020 de Zorgverzekeraars verzocht vrijwillig het beleid ter zake de niet-gecontracteerde zorg te wijzigen in die zin dat zij geen beroep meer doen op het cessieverbod in de polisvoorwaarden en bevestigen dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders de door hen geleverde zorg weer rechtstreeks (namens hun patiënten) bij de Zorgverzekeraars mogen declareren. In reactie daarop hebben (de advocaten van) de Zorgverzekeraars kenbaar gemaakt hun beleid op die punten niet te zullen wijzigen.

3 Het geschil

3.1.

HVA vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

primair

I de Zorgverzekeraars te verbieden om een beroep te doen op enig cessieverbod uit de polisvoorwaarden van de betreffende verzekeraar, op straffe van een dwangsom van € 10.000,00, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, te verbeuren door iedere verzekeraar afzonderlijk voor iedere dag dat die verzekeraar in gebreke blijft met het nakomen van dit verbod;

II de Zorgverzekeraars te verbieden om en beroep te doen op enig verbod uit de polisvoorwaarden van de betreffende verzekeraar op uitbetaling van declaraties op rekening van de zorgaanbieder (of andere derde) en/of het verbod om toestemming te geven aan de zorgaanbieder om namens de patiënt te declareren of voor hem een betaling in ontvangst te nemen uit de polisvoorwaarden, op straffe van een dwangsom van € 10.000,00, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, te verbeuren door iedere verzekeraar afzonderlijk voor iedere dag dat die verzekeraar in gebreke blijft met het nakomen van dit verbod;

subsidiair

III de Zorgverzekeraars een zodanig gebod of verbod op te leggen als de voorzieningenrechter in redelijkheid juist voorkomt, op straffe van een dwangsom van

€ 10.000,00, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat de verzekeraars in gebreke blijven met het nakomen van dit ge- en/of verbod;

primair en subsidiair

IV de Zorgverzekeraars te veroordelen in de proces- en nakosten, te vermeerderen met wettelijke rente.

3.2.

De Zorgverzekeraars voeren verweer en concluderen tot afwijzing van de vorderingen.

3.3.

Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover voor de beoordeling van dit geschil van belang, worden ingegaan.

4 De beoordeling van het geschil

4.1.

Het gaat in deze zaak om het volgende. De Zorgverzekeraars hebben in hun polisvoorwaarden verboden opgenomen voor de verzekerden om hun vorderingen op de Zorgverzekeraars aan derden over te dragen. De partijen zijn het erover eens dat het cessieverboden betreft als bedoeld in art. 3:83 lid 2 BW. De cessieverboden hebben gevolgen voor de wijze waarop declaraties worden ingediend en betaling plaatsvindt van zorg die aan de verzekerden is verleend door zorgaanbieders die geen contract met de Zorgverzekeraars hebben. De verzekerde die zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wendt, heeft jegens de zorgverzekeraar (binnen zekere grenzen) aanspraak op vergoeding van de kosten die hij aan die zorgaanbieder moet betalen voor de verleende zorg. De gang van zaken volgens de contractuele verhoudingen is dan dat de zorgaanbieder declareert bij de verzekerde. De verzekerde dient de declaratie in bij de zorgverzekeraar en de zorgverzekeraar betaalt na goedkeuring de verschuldigde vergoeding uit aan de verzekerde op diens bankrekening. De verzekerde moet de zorgaanbieder betalen. De cessieverboden staan eraan in de weg dat verzekerden hun vordering op de Zorgverzekeraars overdragen aan de zorgaanbieder die dan vervolgens de vergoeding waarop de verzekerde aanspraak heeft rechtstreeks declareert bij de zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraars bieden binnen zekere, per zorgverzekeraar verschillende, grenzen wel de mogelijkheid aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders om een betaalovereenkomst met de zorgverzekeraar te sluiten op grond waarvan de aan de verzekerde verschuldigde vergoeding rechtstreeks aan de zorgaanbieder wordt betaald. De niet-gecontracteerde zorgaanbieder kan dus anders dan de wel gecontracteerde zorgaanbieder niet rechtstreeks declareren bij en betaling verkrijgen van de zorgverzekeraar, behoudens voor zover de zorgverzekeraar bereid is een betaalovereenkomst met de zorgaanbieder aan te gaan.

4.2.

HVA stelt zich op het standpunt dat het uitsluiten van de overdraagbaarheid van de vordering geschiedt met een ander doel dan waarvoor die mogelijkheid is gegeven. Volgens HVA heeft het cessieverbod geen ander doel dan het leveren van niet-gecontracteerde zorg te bemoeilijken. Datzelfde geldt voor het beperken van de mogelijkheid om een betaalovereenkomst aan te gaan. HVA beroept zich er in dit verband onder andere op dat verzekerden niet in staat zijn de geleverde zorg voor te financieren, de vergoeding die zij van de zorgverzekeraar ontvangen vanwege schuldenproblematiek of verslaving gebruiken voor andere uitgaven dan doorbetaling aan de zorgaanbieder, de zorgaanbieder op deze manier met een debiteurenprobleem en een risico van oninbaarheid van zijn vordering wordt opgezadeld, de verhouding met cliënten in de GGZ en verslavingszorg onder druk wordt gezet en het risico bestaat dat zorggeld niet terecht komt bij degene die de zorg heeft verleend. In de visie van HVA is het hanteren van het cessieverbod en het uitsluiten, beperken of aan beperkende voorwaarden verbinden van het afsluiten van betaalovereenkomsten daarom onrechtmatig jegens de niet-gecontracteerde zorgaanbieders voor wier belangen zij opkomt. De Zorgverzekeraars beroepen zich in de eerste plaats op niet ontvankelijkheid van HVA omdat niet gebleken is dat zij voldoet aan de voorwaarden van art. 3:305a lid 2 en 3 BW. Verder beroepen de Zorgverzekeraars zich erop dat aan het cessieverbod (en de beperkingen gesteld aan het aangaan van een betaalovereenkomst) reële belangen ten grondslag liggen, zoals een controle belang, het voorkomen van administratieve lasten, het ontmoedigingsbelang en het uitoefenen van de regie over kwaliteit en kosten van de zorg.

4.3.

HVA heeft zich ten aanzien van haar ontvankelijkheid beroepen op de uitzonderingen van art. 3:305a lid 6 BW. Daaromtrent wordt als volgt overwogen. HVA heeft gesteld dat zij de belangen behartigt van meer dan 20 kleine en grote zorgaanbieders die zorg verlenen in de GGZ, medisch specialistische zorg aanbieden en thuiszorg leveren. Ter zitting is toegelicht dat het bij die medisch specialistische zorg vooral gaat om oogheelkundige en dermatologische zorg. Volgens HVA hebben al deze niet-gecontracteerde zorgaanbieders dezelfde belangen die zich lenen voor bundeling in de onderhavige collectief belang actie, terwijl de behartiging van deze belangen onder de statutaire doelomschrijving van HVA valt. Het gaat hier om een vordering die ertoe strekt de Zorgverzekeraars te verbieden de hiervoor genoemde belemmeringen jegens niet gecontracteerde zorgaanbieders in te roepen. Die vordering strekt niet tot schadevergoeding en heeft ook niet een rechtstreeks op geld waardeerbaar belang (hoewel financiële belangen van niet-gecontracteerde zorgaanbieders en de Zorgverzekeraars over en weer op de achtergrond uiteraard wel een rol spelen). De vordering is ingesteld in een kort geding procedure die naar zijn aard strekt tot een spoedige en efficiënte afdoening van een geschil waaraan een zekere spoedeisendheid inherent is. De aard van de vordering en de procedure brengen in de gegeven omstandigheden met zich dat een toetsing aan alle eisen van art. 3:305a leden 2 en 3 BW achterwege blijft.

4.4.

Voorop moet worden gesteld dat het de Zorgverzekeraars in beginsel vrij staat met hun contractuele wederpartijen, de verzekerden, elk beding dat zij wensen in de polisvoorwaarden overeen te komen, ook een cessieverbod. Tot op zekere hoogte kan verlangd worden dat zij met gerechtvaardigde belangen van derden, zoals zorgaanbieders, rekening houden. Verwaarlozing van dergelijke belangen kan onder omstandigheden onrechtmatig zijn jegens zulke derden. De vraag is of er in het onderhavige geval in de gegeven omstandigheden aanleiding is voor het oordeel dat de Zorgverzekeraars onrechtmatig handelen jegens niet-gecontracteerde zorgaanbieders door het hanteren van een cessieverbod in de polisvoorwaarden en een selectief betaalovereenkomsten beleid.

4.5.

Een cessieverbod in een overeenkomst voorkomt dat een partij bij de overeenkomst met een andere schuldeiser wordt geconfronteerd dan zijn contractuele wederpartij die hij zelf heeft uitgekozen. Aan het willen voorkomen daarvan kunnen allerlei redenen ten grondslag liggen. Er zijn niet slechts enkele welomschreven valide redenen waarvoor de mogelijkheid van een cessieverbod is bedoeld. De onderhavige cessieverboden strekken ertoe te voorkomen dat zorgverzekeraars met niet-gecontracteerde zorgaanbieders als schuldeisers worden geconfronteerd in plaats van hun verzekerden. In zoverre wordt het cessieverbod ook gebruikt waarvoor het is bedoeld. De Zorgverzekeraars hebben daarvoor ook een aantal specifieke redenen genoemd, in de eerste plaats het controlebelang. De Zorgverzekeraars vinden het met het oog op controle van rechtmatigheid van belang dat de rekening van de zorgaanbieder door de verzekerde zelf wordt ingediend. De gedachte daarbij is dat indien de verzekerde de rekening zelf moet betalen en vervolgens vergoed moet krijgen van de zorgverzekeraar, dat de verzekerde ertoe aanzet te controleren of de rekening klopt, dat wil zeggen dat verrichtingen en uren in rekening zijn gebracht die ook werkelijk zijn geleverd. Dat is op zichzelf een begrijpelijk instrument om te trachten controle te houden op de rechtmatigheid van de declaratie. De verzekerde is zelf het beste in staat te controleren of geleverd is wat hem in rekening wordt gebracht. Het cessieverbod is in beginsel een redelijk middel om te voorkomen dat een ander dan de verzekerde de rekening indient om zo rechtstreeks betaling te verkrijgen zonder dat de verzekerde de rekening ziet en geconfronteerd wordt met de noodzaak daarmee zelf iets te doen. Of en in welke mate verzekerden ook werkelijk consciëntieus controleren laat zich niet vaststellen, maar doet er niet aan af dat het cessieverbod in zoverre een redelijk doel dient. Dat een vorm van controle van de rekening door de verzekerde ook zonder cessieverbod gerealiseerd zou kunnen worden, maakt dat niet anders. Bovendien is aannemelijk dat er meer prikkel tot controle vanuit kan gaan als de verzekerde de rekening zelf moet betalen en indienen dan in geval hij bij de zorgaanbieder alleen een paraaf hoeft te zetten op een nota die verder helemaal buiten hem om wordt afgehandeld. Het belang van controle door de verzekerde als tussenschakel bij de indiening van declaraties heeft ook erkenning gevonden voor de aanpak van zorgfraude in rapporten van de NZA (Onderzoek naar kwetsbaarheden en financiële onregelmatigheden in de zorg (2014) p. 17-18 en Onderzoek zorgfraude (2014) p. 61) en de Minister van VWS ( Programmaplan rechtmatige zorg - aanpak van fouten en fraude 2015 – 2018, p. 25).

4.6.

Het beroep van de Zorgverzekeraars op beperking van administratieve lasten treft in zoverre doel dat cessie van het recht op vergoeding de Zorgverzekeraars ermee confronteert dat zij bij indiening van declaraties, niet alleen de declaraties moet controleren maar ook de akte van cessie. Het cessieverbod voorkomt in ieder geval dat telkens ook aktes van cessie worden ingediend en gecontroleerd moeten worden. In zoverre dient het cessieverbod ook een reëel belang. Dat belang verdient misschien wel relativering omdat afhandeling van declaraties in sommige gevallen efficiënter kan indien die door zorgaanbieders worden ingediend via Vecozo. Dat maakt het voorgaande echter niet principieel anders.

4.7.

Bij het cessieverbod speelt zonder twijfel in belangrijke mate ook het ontmoedigingsbelang mee. De Zorgverzekeraars hebben betoogd dat zij er groot belang bij hebben zoveel mogelijk in te kopen bij gecontracteerde zorgaanbieders omdat zij op die manier veel beter greep kunnen houden op kwaliteit, doelmatigheid en rechtmatigheid van zorgverlening en aldus de zorgkosten beter kunnen beheersen. De Zorgverzekeraars hebben mede met cijfermatige gegevens onderbouwd dat de kosten die door niet-gecontracteerde zorgaanbieders in rekening worden gebracht aanmerkelijk hoger zijn dan de kosten die door zorgaanbieders met een contract in rekening worden gebracht. Het is om deze redenen van belang om niet-gecontracteerde zorg terug te dringen. Dat belang heeft de afgelopen jaren ook erkenning gevonden onder andere in de Hoofdlijnenakkoorden GGZ en Wijkverpleging 2019-2022. Mede gezien deze ontwikkelingen kan niet gezegd worden dat een cessieverbod in de gehele zorgconstellatie niet mede het doel mag dienen van terugdringing van niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Dat doel is in zoverre ook met de strekking van een cessieverbod te rijmen dat de Zorgverzekeraars om de hiervoor genoemde redenen zaken willen doen met zorgaanbieders die zij zelf hebben uitgekozen en door middel van een cessieverbod niet worden geconfronteerd met zorgaanbieders als schuldeisers die zij niet zelf hebben uitgekozen. Daarbij komt dat aan het cessieverbod niet alleen terugdringing van niet-gecontracteerde zorg ten grondslag ligt maar ook de hiervoor onder 4.5 en 4.6 genoemde doeleinden.

4.8.

De door HVA gesignaleerde problemen zullen zich ongetwijfeld tot op zekere hoogte voordoen. Het kan inderdaad in bepaalde gevallen problematisch zijn voor een verzekerde om een hoge rekening te moeten voorfinancieren. Het is ook zeker denkbaar dat in bepaalde gevallen de verzekerde de door de zorgverzekeraar uitgekeerde vergoeding gebruikt voor andere uitgaven dan betaling van zijn zorgaanbieder en dat in zoverre zorggeld niet bij de zorgaanbieder terecht komt. En het is ook denkbaar dat zorgaanbieders een probleem zullen hebben met inning van hun vordering dat zij niet zouden hebben indien zij rechtstreeks zouden kunnen declareren bij de Zorgverzekeraars. Over de mate waarin zulke problemen zich voordoen heeft HVA echter geen concrete gegevens verstrekt. Over de aard, de ernst en de omvang hiervan kan daarom niets worden vastgesteld. Daarbij komt dat het cessieverbod een breed scala bestrijkt van elk denkbaar zorgaanbod van niet-gecontracteerde aanbieders. Het cessieverbod betreft niet alleen naturapolissen maar ook restitutiepolissen. Het afnemen van zorg van niet-gecontracteerde aanbieders geschiedt in de meest uiteenlopende situaties binnen verschillende verzekeringsvormen en door alle lagen van de bevolking. Het is niet beperkt tot GGZ en wijkverpleging door verzekerden ten aanzien van wie zich de door HVA geschetste problemen zouden kunnen voordoen. Zonder inzicht en onderscheiding kan niet worden aangenomen dat de cessieverboden voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders in de hiervoor bedoelde opzichten zulke problemen teweegbrengen dat die afgewogen tegen de door de Zorgverzekeraars nagestreefde doelen het hanteren van de cessieverboden onrechtmatig maken jegens niet-gecontracteerde zorgaanbieders in het algemeen. In zoverre zijn de belangen van niet-gecontracteerde zorgaanbieders ook onvoldoende gelijksoortig om via een collectief belang actie aan de orde te stellen.

4.9.

HVA heeft zich er anderzijds nog op beroepen dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet over een kam geschoren kunnen worden omdat een en dezelfde zorgaanbieder bij de ene verzekeraar wel een contract krijgt en bij de andere niet. Voorts heeft zij ook aangevoerd dat zorgaanbieders vaak wel een contract willen aangaan met zorgverzekeraars, maar dat om uiteenlopende redenen niet krijgen. In de visie van HVA vertegenwoordigt zij kennelijk niet zorgaanbieders die om wat voor redenen dan ook principieel ongecontracteerd zorg willen aanbieden, maar zorgaanbieders die wel een contract willen maar niet krijgen en vervolgens het leven zuur wordt gemaakt als niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Ook dit is echter te ongedifferentieerd en te weinig onderbouwd gebleven om hierover in algemene zin iets te kunnen vaststellen, laat staan een oordeel over te geven. Bedacht moet hierbij worden dat het niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet onmogelijk wordt gemaakt zorg aan te bieden en betaald te krijgen. De verzekerde met een naturapolis kan zich tot een niet-gecontracteerde aanbieder wenden en de kosten daarvan kan hij binnen de grenzen van art. 13 Zvw van de zorgverzekeraar vergoed krijgen en daarmee de declaratie van de zorgaanbieder betalen. Voor verzekerden met een restitutiepolis geldt dit in meer algemene zin zonder de beperking van art. 13 Zvw. Het cessieverbod brengt daarin geen verandering, maar belemmert alleen rechtstreekse indiening van de declaratie door de zorgaanbieder bij de zorgverzekeraar. Dat dit voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders in het algemeen zo problematisch is dat het hen in feite onmogelijk wordt gemaakt nog ongecontracteerd werkzaam te zijn, kan vanwege de uiteenlopendheid van situaties in algemene zin niet worden vastgesteld en is ook niet zonder meer aannemelijk.

4.10.

Verder is gebleken dat de Zorgverzekeraars niet elke rechtstreekse betaling aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders onmogelijk maken. Zij voeren een selectief betaalovereenkomsten beleid. Bepaalde groepen van zorgaanbieders kunnen binnen bepaalde grenzen voor een betaalovereenkomst in aanmerking komen. Per niet-gecontracteerde zorgaanbieder die daarom verzoekt, kan zo worden beoordeeld of hij voldoet aan de voorwaarden voor een betaalovereenkomst. Ter zitting is besproken of het beleid met zich brengt dat alleen de hiervoor genoemde bepaalde groepen van zorgaanbieders voor een betaalovereenkomst in aanmerking kunnen komen indien zij aan de voorwaarden voldoen. Volgens de Zorgverzekeraars is dat niet zo, maar kan elke niet-gecontracteerde aanbieder een verzoek om een betaalovereenkomst doen en zal van geval tot geval worden beoordeeld of een betaalovereenkomst wordt aangegaan. Hoewel hierover niet volstrekte duidelijkheid is gegeven, gaat de voorzieningenrechter ervan uit dat de Zorgverzekeraars dit inderdaad van geval tot geval zullen bekijken. Daarmee kan dan ook gedifferentieerd worden tussen verschillende niet-gecontracteerde zorgaanbieders naar gelang hun bonafideïteit, het soort zorg dat zij aanbieden en de situatie van cliënten tot wie hun zorgaanbod zich richt. Ook met het oog op dit systeem van beoordeling van geval tot geval is aanvaardbaar dat de Zorgverzekeraars een cessieverbod hanteren om te voorkomen dat de niet-gecontracteerde zorgaanbieder eigenmachtig de mogelijkheid krijgt om met voorbijgaan aan het selectieve betaalovereenkomsten beleid rechtstreeks te declareren bij de zorgverzekeraar.

4.11.

Onder al deze omstandigheden kan niet worden geoordeeld dat de Zorgverzekeraars in algemene zin onrechtmatig handelen jegens alle niet-gecontracteerde zorgaanbieders door een cessieverbod te hanteren en een selectief betaalovereenkomsten beleid te voeren. De vordering van HVA moet daarom worden afgewezen. Dit laat onverlet dat denkbaar is dat het in een individueel geval afhankelijk van de omstandigheden onrechtmatig zou kunnen zijn om het cessieverbod jegens een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te hanteren, maar dat staat in deze procedure niet ter beoordeling.

4.12.

HVA zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. Deze kosten worden aan de zijde van de Zorgverzekeraars tot op heden begroot op:

griffierecht € 656,00

salaris advocaat € 980,00

Totaal € 1.636,00

4.13.

De wettelijke rente en nakosten zullen worden toegewezen als na te melden.

5 De beslissing

De voorzieningenrechter

5.1.

wijst de vorderingen af,

5.2.

veroordeelt HVA tot betaling van de proceskosten, tot de uitspraak van dit vonnis begroot op € 1.636,00, waarin begrepen € 980,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen met de wettelijke rente over deze kosten vanaf de vijftiende dag na de datum van dit vonnis tot de dag van algehele voldoening,

5.3.

veroordeelt HVA in de kosten die zijn ontstaan na dit vonnis, begroot op

€ 157,00 aan salaris advocaat, als niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan dit vonnis is voldaan, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW met ingang van de vijftiende dag na die aanschrijving tot de dag van betaling en € 82,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van dit vonnis, als er vervolgens betekening heeft plaatsgevonden, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW met ingang van de vijftiende dag na de betekening van dit vonnis tot de dag van betaling,

5.4.

verklaart deze kostenveroordelingen uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. R.J.B. Boonekamp en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier mr. E.H.J. Krijnen op 10 december 2020.


» Juridisch advies nodig? « advertorial

Heeft u een juridisch probleem of een zaak die u wilt voorleggen aan een gespecialiseerde jurist of advocaat ?

Neemt u dan gerust contact met ons op en laat uw zaak vrijblijvend beoordelen.



naar boven      |      zoeken      |      uitgebreid zoeken

Snel uitspraken zoeken en filteren

> per rechtsgebied > op datum > op instantie

Gerelateerde wetgeving

Gerelateerde advocaten

Recente vacatures

Meer vacatures | Plaats vacature