Jure.nl Rechtspraak, Jurisprudentie, Rechterlijke uitspraken online
Datum uitspraak:
Datum publicatie:
Rechtsgebied:
Soort procedure:
Zaaknummer:
Instantie:

Inhoudsindicatie:

Ongevallenverzekering. Uitleg begrip 'medische eindtoestand'

Uitspraak



RECHTBANK ROTTERDAM

Sector civiel recht

Zaak-/rolnummer: 277030 / HA ZA 07-220

Uitspraak: 13 februari 2008

VONNIS van de enkelvoudige kamer in de zaak van:

[eiser],

wonende te Sint Willebrord, gemeente Rucphen,

eiser,

procureur mr. H.E. Schweers,

advocaat mr. G.M. Wassenaer te Amsterdam,

- tegen -

de vennootschap naar Engels recht ACE EUROPEAN GROUP LIMITED,

gevestigd te Cardiff, Verenigd Koninkrijk, doch zaakdoende te Rotterdam,

gedaagde,

procureur mr. J.G.A. van Zuuren,

advocaat mr. W.A. Luiten te Rotterdam.

Partijen worden hierna aangeduid als “[eiser]” respectievelijk “Ace”.

1 Het verloop van het geding

De rechtbank heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- dagvaarding d.d. 18 januari 2007 en de door [eiser] overgelegde producties;

conclusie van antwoord, met producties;

- conclusie van repliek, met producties;

- conclusie van dupliek.

2 Het geschil

De vordering luidt – verkort weergegeven – om bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad te verklaren voor recht dat Ace jegens [eiser] gehouden is met inachtneming van artikel 5.2.0 van de polisvoorwaarden en onder aftrek van het reeds uitgekeerde bedrag tot uitkering over te gaan op basis van het door [orthopaedisch chirurg] in zijn tweede rapport van 8 juli 2004 geconstateerde percentage blijvende invaliditeit van 20%, welke uitkering vermeerderd moet worden met de wettelijke rente, met veroordeling van Ace in de kosten van het geding.

Het verweer strekt tot afwijzing van de vordering, met veroordeling van [eiser] in de kosten van het geding.

3 De beoordeling

3.1 Als enerzijds gesteld en anderzijds erkend dan wel niet of onvoldoende gemotiveerd weersproken, gelet ook op de in zoverre niet betwiste inhoud van de in het geding gebrachte producties, staat tussen partijen – voorzover van belang – het volgende vast:

Op 27 mei 1997 is [eiser] tijdens het uitoefenen van zijn beroep als pijplasser van transportleidingen in een groot gat grind gezakt. Hij raakte beklemd tot borsthoogte, moest worden uitgegraven en liep een mediale collum femoris fractuur rechts op.

De werkgever van [eiser] had voor zijn werknemers een collectieve ongevallenverzekering afgesloten bij Ace (verder: de verzekering). Onder deze verzekering is gedekt de som ter hoogte van maximaal driemaal het jaarsalaris als nader gedefinieerd in de bijzondere voorwaarden, afhankelijk van de mate van invaliditeit.

De polisvoorwaarden behorende bij de verzekering luiden – voor zover hier van belang – als volgt:

“(...)

5.2.0

(...)

Bij geheel verlies of blijvend volledig funktieverlies wordt in de volgende gevallen het daarbij genoemde percentage van het volgens rubriek B verzekerde bedrag uitgekeerd: (...)

Bij gedeeltelijk verlies of blijvend gedeeltelijk funktieverlies wordt (...) van een of meer genoemde lichaamsdelen of organen het uitkeringspercentage naar evenredigheid met de hiervoor vermelde percentages vastgesteld, een en ander met inachtneming van de maatstaven vastgelegd in de laatste uitgave van de Guides to the Evaluation of Permanent Impairment van de American Medical Association (AMA).

(...)

5.9.0

Vaststelling van de uitkering voor blijvende invaliditeit vindt plaats uiterlijk twee jaar na het ongeval of zoveel eerder als een blijvende toestand van de invaliditeit is komen vast te staan (...) .

5.10.0

Wanneer de uitkering niet binnen een jaar na het ongeval kan geschieden, omdat nog geen blijvende toestand van de invaliditeit is ingetreden, is de verzekeraar verplicht vanaf de 366e dag na het ongeval (...) over het uit te keren bedrag (...) een rente te vergoeden (...).”

Een rapport van [orthopaedisch chirurg], orthopaedisch chirurg, (hierna: [orthopaedisch chirurg]) d.d. 19 november 1999 houdt – voor zover hier van belang – het volgende in:

“(...)

Er bestaat een bewegingsbeperking van de rechter heup, gepaard gaande met pijn. Men zij bedacht op een beginnende kopnecrose na mediale collum femoris fractuur rechts, gezien de klachten, bewegingsbeperking en delayed union.

(...)

Er is sprake van een relatieve eindtoestand ten aanzien van de ongevalsgevolgen. Men zij bedacht op een kopnecrose rechter heup, gezien de pijnklachten en bewegingsbeperking en de delayed union (...). Tot 3 à 5 jaar na het ongeval dient gecontroleerd te worden op genoemde complicatie.

(...)

Er bestaat blijvende functionele invaliditeit op mijn vakgebied. Het huidige percentage functieverlies, ongeacht enig beroep, uitgedrukt in een percentage van de gehele mens, gebaseerd op de richtlijnen van de AMA 4de editie, bedraagt 3% (...).

(...)

Men dient het verdere/natuurlijke beloop af te wachten. In het meest ongunstige geval treedt een kopnecrose op met alle gevolgen van dien. Er zijn nu al aanwijzingen voor, gezien de pijn en bewegingbeperking rechter heupgewricht en de delayed union (=langdurig verminderde vascularisatie na een fractuur caput femoris).

(…)”.

[eiser] heeft zich op 12 juli 2000 en op 17 juli 2001 tot zijn behandelend orthopaedisch chirurg, [behandelend orthopaedisch chirurg], gewend omdat hij steeds meer last kreeg van artrose in zijn rechterheupgewricht. Op 11 december 2001 is telefonisch aan Ace doorgegeven dat er bij [eiser] sprake was van een verslechtering van zijn toestand als gevolg van heupnecrose.

Bij brief van 4 december 2001 is namens Ace aangegeven dat zij, uitgaande van het rapport van [orthopaedisch chirurg], tot uitkering over zal gaan op basis van 8% blijvende invaliditeit van het been. Het door Ace aldus vastgestelde bedrag ad fl. 11.217,55 is op 10 januari 2002 aan [eiser] overgemaakt.

In een brief van voormelde Van Beurden d.d. 2 december 2002 gericht aan de huisarts van [eiser] wordt vermeld dat er bij [eiser] heupkopnecrose is vastgesteld en dat hij op de wachtlijst is geplaatst voor een totale heupprothese rechts. In februari 2003 is [eiser] geopereerd.

Een rapport van [orthopaedisch chirurg] d.d. 8 juli 2004, houdt – voor zover hier van belang – het volgende in:

“(...)

Er is een relatieve eindtoestand m.b.t. het ongevalsgevolg en de mate van functiestoornis op mijn vakgebied a.g.v. het ongeval, uit te drukken in het percentage van de gehele mens, ongeacht enig beroep, uitgaande van de toestand van betrokkene van voor het ongeval volgens de AMA 5e editie, bedraagt 20% (fair result na een totale heupprothese) (...)

Gezien zijn leeftijd kunnen uiteraard na een totale heupprothese complicaties optreden, loslating, infectie, zeker na eerder operatief ingrijpen in casu plaatsing en verwijdering van een gecanuleerde heupschroef. Dan dient men de goede en de kwade kansen af te wegen. Slechte kans, slecht resultaat 30% functieverlies gehele persoon en bij het verwijderen van een prothese girdlestonesituatie: 20% functieverlies GP (…)”.

3.2 [eiser] heeft aan zijn vordering primair de stelling ten grondslag gelegd dat Ace ten onrechte op basis van het eerste rapport van [orthopaedisch chirurg] tot uitkering is overgegaan, aangezien er op dat moment geen sprake was van een medische eindtoestand.

3.3 Ace heeft hiertegen aangevoerd dat er, gezien het rapport van [orthopaedisch chirurg] uit 1999, wel sprake was van een medische eindtoestand als bedoeld in de polisvoorwaarden. Deze voorwaarden dienen, gezien artikel 5.2. 0, te worden uitgelegd met inachtneming van de Guides van de AMA. Bij toepassing van deze Guides was er sprake van blijvende invaliditeit, nu er geen concrete verwachting was dat binnen een termijn van één jaar na het eerste rapport van dr. [orthopaedisch chirurg] kopnecrose zou ontstaan. De kopnecrose is ook niet binnen deze periode ontstaan. De verzekerde kan niet eisen dat het percentage blijvende invaliditeit wordt herzien indien enige tijd na de vaststelling het percentage invaliditeit verandert.

3.4 De rechtbank stelt voorop dat bij de uitleg van een beding in een overeenkomst het aankomt op hetgeen partijen met dat beding hebben beoogd en, indien niet van een gemeenschappelijke bedoeling blijkt, wat een redelijke uitleg van het beding meebrengt. Daarbij moet worden gelet op de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan het beding mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. Bij de beantwoording van de vraag welke zin partijen over en weer redelijkerwijs aan een beding mochten toekennen en wat zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten, kan mede van belang zijn tot welke maatschappelijke kringen partijen behoren en welke rechtskennis van zodanige partijen kan worden verwacht. Ook de taalkundige betekenis die de bewoordingen waarin het beding is gesteld, in het maatschappelijk verkeer normaal gesproken hebben, is bij de uitleg van dat beding van belang. De verzekeringsvoorwaarden moeten ten opzichte van een niet professionele verzekerde steeds duidelijk en begrijpelijk zijn geformuleerd. Algemeen gezichtspunt is voorts dat in geval van twijfel over de uitleg van een voorwaarde de voor de verzekerde gunstigste interpretatie prevaleert.

3.5 De rechtbank gaat voorbij aan de stelling van Ace dat de vraag of er sprake is van ‘een blijvende toestand van de invaliditeit’ als bedoeld in artikel 5.9.0 van de polisvoorwaarden beoordeeld dient te worden aan de hand van de definitie die in de AMA Guides voor ‘permanent impairment’ wordt gehanteerd. Weliswaar wordt in artikel 5.2. 0 verwezen naar deze Guides, doch dit artikel ziet op het vaststellen van het percentage van invaliditeit en noemt slechts in dat verband bedoelde Guides. Indien Ace had willen vastleggen dat ook het begrip ‘blijvende toestand van de invaliditeit’ vermeld in artikel 5.9.0 van de polisvoorwaarden aan de hand van deze Guides uitgelegd dient te worden, had zij dit expliciet in de polisvoorwaarden dienen op te nemen.

De rechtbank is van oordeel dat een redelijke uitleg van genoemd artikel 5.9. 0 met zich brengt dat de vraag of er sprake is van ‘een blijvende toestand van de invaliditeit’ beoordeeld dient te worden aan de hand van de bevindingen en de conclusies van een deskundige, in casu [orthopaedisch chirurg]. Op basis van het eerste rapport van [orthopaedisch chirurg] kan niet geconcludeerd worden dat op dat moment van een hierbedoelde blijvende toestand sprake was. [orthopaedisch chirurg] spreekt in zijn rapport over een ‘relatieve medische eindtoestand’ en niet over een ‘definitieve medische eindtoestand’. Uit het rapport kan worden afgeleid dat [orthopaedisch chirurg] de medische eindtoestand ‘relatief’ (= niet-volledig, onzeker) noemt, omdat er in de toekomst kopnecrose op kan treden, waardoor de mate van invaliditeit kan toenemen. [orthopaedisch chirurg] constateert dat er op dat moment al aanwijzingen zijn voor kopnecrose en stelt voorts dat het verdere/natuurlijk beloop afgewacht dient te worden. Gezien deze bevindingen en gezien het feit dat [orthopaedisch chirurg] in zijn rapport voorts stelt dat tot 3 à 5 jaar na het ongeval (onderstreping rechtbank) op kopnecrose gecontroleerd dient te worden, is de rechtbank van oordeel dat er op dat moment een reële verwachting was dat er binnen afzienbare tijd (binnen 6 maanden tot 2½ jaar) kopnecrose zou kunnen optreden, zodat op dat moment niet gesproken kon worden van een ‘blijvende toestand van de invaliditeit’ als bedoel in artikel 5.9.0 van de polisvoorwaarden.

3.6 Ace heeft subsidiair aangevoerd dat ook als er ten tijde van het eerste rapport van [orthopaedisch chirurg] nog geen sprake was van blijvende invaliditeit Ace toch, gezien artikel 5.9.0 van de polisvoorwaarden, de aanspraak op dat moment had moeten vaststellen omdat inmiddels de termijn van twee jaar na het ongeval was verstreken. De rechtbank gaat ook aan deze stelling van Ace voorbij, nu vast staat dat Ace de uitkering niet uiterlijk twee jaar na het ongeval heeft vastgesteld, doch pas eind 2001. Dat de oorzaak hiervan niet gelegen is in de vaststelling van het percentage invaliditeit, doch in de vaststelling van de hoogte van het salaris, zoals Ace heeft gesteld, doet in dit verband niet ter zake. De rechtbank is van oordeel dat artikel 5.9.0 van de polisvoorwaarden naar redelijkheid niet zo uitgelegd kan worden dat, ingeval er niet binnen twee jaar na het ongeval sprake is van een medische eindtoestand, de uitkering dient vastgesteld te worden aan de hand van het percentage invaliditeit dat twee jaar na het ongeval aanwezig is. Een redelijke uitleg brengt met zich dat in een dergelijk geval een uitkering wel uiterlijk twee jaar na het ongeval vastgesteld kan worden, doch dat in dat geval de goede en/of de kwade kansen bij de vaststelling van het percenta ge invaliditeit meegewogen dienen te worden.

3.7 Nu echter vast staat dat Ace de uitkering pas in 2001 heeft vastgesteld, had zij dit gezien het voorgaande, op dat moment niet mogen doen op basis van het eerste rapport van [orthopaedisch chirurg], doch had er eerst een aanvullend deskundigenonderzoek moeten komen teneinde vast te stellen of er op dat moment wel sprake was van ‘een blijvende toestand van de invaliditeit’. Dit onderzoek is op dat moment niet verricht, doch wel in 2004.

Als onbetwist staat vast dat op basis van dit tweede rapport van [orthopaedisch chirurg] wel gesproken kan worden van ‘een blijvende toestand van de invaliditeit’. Nu Ace voorts de juistheid van het door [orthopaedisch chirurg] vastgestelde percentage blijvende invaliditeit van 20% niet heeft betwist, dient zij de uitkering aan de hand van dit percentage vast te stellen. De vordering van [eiser] ligt derhalve voor toewijzing gereed. Nu Ace geen verweer heeft gevoerd ten aanzien van de gestelde ingangsdatum van de wettelijke rente, zal ook dit onderdeel van de vordering worden toegewezen.

3.8 Ace zal als de geheel in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten.

4 De beslissing

De rechtbank,

verklaart voor recht dat Ace jegens [eiser] gehouden is met inachtneming van artikel 5.2.0 van de polisvoorwaarden en onder aftrek van het reeds uitgekeerde bedrag tot uitkering over te gaan op basis van het door [orthopaedisch chirurg] in zijn tweede rapport van 8 juli 2004 geconstateerde percentage blijvende invaliditeit van 20%, welke uitkering vermeerderd moet worden met de wettelijke rente vanaf 8 juli 2004;

veroordeelt Ace in de proceskosten, tot aan deze uitspraak aan de zijde van [eiser] bepaald op € 248,- aan vast recht, op € 84,31 aan overige verschotten en op € 904,- aan salaris voor de procureur;

verklaart dit vonnis voor zover het de veroordeling betreft uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. Fiege.

Uitgesproken in het openbaar.

204


Juridisch advies nodig?

Heeft u een juridisch probleem of een zaak die u wilt voorleggen aan een gespecialiseerde jurist of advocaat ?
Neemt u dan gerust contact met ons op en laat uw zaak vrijblijvend beoordelen.

Stel uw vraag


naar boven      |      zoeken      |      uitgebreid zoeken

Gerelateerde advocaten

Gerelateerde advocatenkantoren

Recente vacatures

Meer vacatures | Plaats vacature