Datum uitspraak:
Datum publicatie:
Zaaknummer:
Soort procedure:
Vindplaatsen:

Uitspraak



98/5322 ZFW

U I T S P R A A K

in het geding tussen:

A, wonende te B, appellante,

en

OWM Regionaal Ziekenfonds Groningen U.A., te Groningen,

gedaagde.

I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING

Namens appellante is mr J.W. Brouwer, advocaat te

Groningen, op bij aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden

in hoger beroep gekomen van een door de

Arrondissementsrechtbank te Groningen onder dagtekening 12

juni 1998 tussen partijen gewezen uitspraak, waarnaar hierbij

wordt verwezen.

Gedaagde heeft bij schrijven van 14 december 1998 van verweer

gediend.

Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op

30 mei 2000, waar appellante is verschenen bij haar

gemachtigde, mr Brouwer voornoemd. Gedaagde heeft zich daar

niet laten vertegenwoordigen.

II. MOTIVERING

Voor een meer uitvoerig overzicht van de van belang zijnde

feiten en omstandigheden, de standpunten van partijen en de

van toepassing zijnde regelgeving verwijst de Raad naar

hetgeen daaromtrent in de aangevallen uitspraak is vermeld.

In dit kader memoreert de Raad kortheidshalve dat gedaagde

heeft geweigerd de door appellante en haar echtgenoot in de

Universitaire Vrouwenkliniek te Gent ondergane in vitro

fertilisatie (IVF) behandeling te vergoeden op de grond dat

die behandeling geen verstrekking is in de zin van artikel 8

van de Ziekenfondswet (Zfw) en het Verstrekkingenbesluit

Ziekenfondsverzekering (Vb).

De Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad heeft in

haar advies van 16 april 1997 aangegeven dat gedaagde er

terecht vanuit is gegaan dat de behandeling waarvan vergoeding

is verzocht geen verstrekking is in de zin van de Zfw. IVF

wordt immers in het Besluit niet-klinische buitenlichamelijke

bevruchting ziekenfondsverzekering nadrukkelijk van de

aanspraak op niet-klinische specialistische hulp in de zin van

artikel 3, onder b, van het Vb uitgesloten. Ten overvloede

heeft voornoemde Commissie gesteld dat vergoeding terecht

geweigerd is nu de in geding zijnde behandeling gevormd wordt

door een combinatie van ICSI (Intra Cytoplasmatische

Spermatozoa Injectie) en TESE (Testiculaire Sperma Extractie),

waarbij vergoeding van de ICSI-behandeling alleen mogelijk is

op basis van de Regeling subsidiëring Ziekenfondsraad IVF

wanneer deze behandeling wordt uitgevoerd in een ziekenhuis

met een speciaal daarvoor verleende vergunning, terwijl de

TESE-techniek in Nederland ten tijde in geding nog in het

geheel niet werd uitgevoerd, zelfs niet op experimentele

basis.

In het hoger beroepschrift wordt namens appellante niet langer

bestreden dat IVF geen verstrekking is in de zin van artikel 8

van de Zfw. Wel wordt bestreden dat als gevolg daarvan geen

beroep mogelijk is op artikel 22 van de EG-Verordening

1408/71. Daartoe is gewezen op de in artikel 22, eerste lid,

onder c voorkomende woorden "een voor zijn gezondheidstoestand

passende behandeling". Dit artikel moet volgens appellante,

die verwijst naar de uitspraak van de Raad van 15 april 1982

(1981/2 ZFW) gepubliceerd in PS 1982/309, zodanig worden

uitgelegd dat bij de zorgverzekeraar een verplichting tot

betaling bestaat, indien de betreffende behandeling een

noodzakelijke en doeltreffende therapie vormt voor de

aandoening.

Namens appellante is in dit kader gesteld dat de gecombineerde

ICSI- en TESE-behandeling in Gent kan worden aangemerkt als

noodzakelijk en doeltreffend en dat derhalve toestemming

daarvoor niet geweigerd kon worden, zeker niet nu sedert de

arresten van het Hof van Justitie van de Europese

Gemeenschappen van 28 april 1998 (zaak

C-120/96 inzake Decker en zaak C-158/96 inzake Kohll) vergoeding van

kosten voor in een ander lidstaat ontvangen

wettelijke prestaties niet langer moet worden beschouwd als

een door de verzekeringsorganen verleende gunst maar als een

afdwingbaar communautair recht.

Ter zitting heeft de gemachtigde van appellante alsnog

aangevoerd dat in het licht van de uitspraak van de Raad van 9

april 1999 (97/1079 ZFW) de toestemming om althans het

ICSI-gedeelte van de behandeling in het buitenland te

ondergaan niet geweigerd kon worden omdat dat deel van de

behandeling thans ook in daarvoor aangewezen klinieken in

Nederland wordt uitgevoerd en daarvoor een wachttijd van twee

á drie jaar bestaat, zodat in elk geval voor dàt deel van de

in Gent ondergane behandeling gesproken kan worden van een

wettelijke prestatie -een verstrekking- waarin het woonland

voorziet, terwijl die hulp niet gegeven kon worden binnen de

termijn die daarvoor gewoonlijk in het woonland wordt gesteld.

Tevens is namens appellante gesteld dat zij, voorzover zij op

grond van het Vb niet in aanmerking zou komen voor vergoeding,

zij daar op grond van de Regeling subsidiëring Ziekenfondsraad

IVF voor in aanmerking had moeten worden gebracht nu er sprake

is van het uitblijven van zwangerschap om medische redenen en

ingevolge de genoemde arresten van het Hof van Justitie van de

Europese Gemeenschappen toestemming voor de behandeling,

althans het in de kring der Nederlandse beroepsgenoten

gebruikelijke ICSI-deel daarvan, niet geweigerd kon worden.

De Raad overweegt als volgt.

In het Besluit niet-klinische buitenlichamelijke bevruchting

ziekenfondsverzekering wordt IVF nadrukkelijk van de aanspraak

op niet-klinische specialistische hulp in de zin van artikel

3, onder b, van het Vb uitgesloten.

Wel is het mogelijk, als sprake is van het uitblijven van

zwangerschap om (verondersteld) medische redenen, een of meer

vanwege de Regeling subsidiëring Ziekenfondsraad IVF

gefinancierde IVF-behandelingen te ondergaan in een ziekenhuis

dat daarvoor een speciale vergunning heeft.

In het licht hiervan kan de Raad in navolging van gedaagde en

de Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad, niet

anders concluderen dan dat IVF geen verstrekking is in de zin

van artikel 8 van de Zfw en dat als zodanig ook geen aanspraak

op vergoeding daarvan bestaat op grond van het Vb.

Uit de gedingstukken is de Raad gebleken dat appellante voor

de -ook in de daarvoor aangewezen Nederlandse klinieken

uitgevoerde- ICSI-behandeling naar de Universitaire

Vrouwenkliniek te Gent is uitgeweken juist vanwege de

mogelijkheid om de ICSI te laten plaatsvinden in combinatie

met de aldaar te verrichten TESE-behandeling. Nu appellante

ook steeds heeft verzocht om vergoeding van de gehele

behandeling (ICSI in combinatie met TESE) en bovendien niet

gebleken is dat er voor de onderscheidene behandelingen aparte

nota's zijn ingediend, kan de ICSI-behandeling niet los worden

gezien van de TESE-behandeling. De Raad gaat er in casu van

uit dat er sprake is van één samenhangende behandeling die als

zodanig niet gebruikelijk is in de kring van de Nederlandse

beroepsgenoten als bedoeld in artikel 3 van het Vb , nu deze

behandeling noch toegepast, noch geadviseerd wordt omdat zij

blijkens het voornoemd advies van de Commissie voor

beroepszaken van de Ziekenfondsraad van 16 april 1997, althans

voor wat betreft de TESE-techniek, onvoldoende gevalideerd is

door (inter)nationaal wetenschappelijk onderzoek.

Ook een toetsing van het bestreden besluit aan artikel 22 van

de EG-Verordening 1408/71, dat regelt dat de toestemming om in

het buitenland een medische behandeling te ondergaan alleen

dan niet kan worden geweigerd als de gevraagde behandeling

behoort tot de wettelijke prestaties waarin het woonland

voorziet, terwijl die hulp niet gegeven kan worden binnen de

termijn die daarvoor gewoonlijk in het woonland nodig is, kan

appellante niet baten. Gelet op het hiervoor overwogene kan de

in Gent ondergane behandeling immers niet als een verstrekking

in de zin van artikel 3 van het Verstrekkingenbesluit en

derhalve evenmin als behorend tot de wettelijke prestaties van

het woonland van appellante worden aangemerkt.

Uit het hiervoor overwogene volgt dat de aangevallen uitspraak

voor bevestiging in aanmerking komt.

De Raad ziet geen aanleiding de door de rechtbank uitgesproken

proceskostenveroordeling te vernietigen, zoals door gedaagde

verzocht.

Gedaagde heeft tegen die veroordeling geen hoger beroep

ingesteld, waaraan ten overvloede nog wordt toegevoegd, dat de

Raad, evenals kennelijk de rechtbank, van oordeel is dat,

gelet op de gebrekkige motivering van het bestreden besluit,

niet gezegd kan worden dat de proceskosten van het beroep bij

de rechtbank door appellante nodeloos zijn gemaakt.

De Raad acht echter geen termen aanwezig om ook voor wat

betreft het hoger beroep toepassing te geven aan artikel 8:7 5

van de Awb.

III. BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep,

Recht doende:

Bevestigt de aangevallen uitspraak.

Aldus gegeven door mr M.I. 't Hooft als voorzitter,

mr D.J. van der Vos en mr R.M. van Male als leden, in

tegenwoordigheid van B.M van Leeuwen als griffier, en in het

openbaar uitgesproken op 11 juli 2000.

(get.) M.I. 't Hooft.

(get.) B.M. van Leeuwen.

JdB

2306


» Juridisch advies nodig? « advertorial

Heeft u een juridisch probleem of een zaak die u wilt voorleggen aan een gespecialiseerde jurist of advocaat ?

Neemt u dan gerust contact met ons op en laat uw zaak vrijblijvend beoordelen.



naar boven      |      zoeken      |      uitgebreid zoeken

Snel uitspraken zoeken en filteren

> per rechtsgebied > op datum > op instantie

Gerelateerde advocaten

Recente vacatures

Meer vacatures | Plaats vacature